2018年，國家醫(yī)保局正式成立，伴隨相關(guān)職能的調(diào)整轉(zhuǎn)變，開始牽引各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)迎來有力的信息化變革。

2019年，國家醫(yī)保局宣布籌建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)及信息平臺，此后包括重慶、湖南、山東等各地醫(yī)保局也都借力第三方力量，加速醫(yī)保信息化平臺的建設(shè)步伐。

醫(yī)保信息化建設(shè)作為醫(yī)保改革的重要一環(huán)，撥開覆蓋其表面的技術(shù)性面紗，它代表著利用標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段革新醫(yī)療保障治理，是改變每個人醫(yī)療保障體驗(yàn)的關(guān)鍵一步。

在近期召開的全國兩會中，各位政協(xié)委員和人大代表也帶來了醫(yī)保改革的相關(guān)提案，如：

• 江蘇省人民醫(yī)院黨委書記唐金海：建立數(shù)據(jù)共享、醫(yī)保支付結(jié)算等為一體智慧醫(yī)療聯(lián)合體。

• 淮北市人民醫(yī)院副院長任千里：建議加快推進(jìn)醫(yī)保支付改革，對重大疾病在實(shí)施按病種付費(fèi)。

• 上海棋森投資董事長馮琪雅：建議利用人工智能和物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，推動醫(yī)保體系的數(shù)字化支付。

• 遵義醫(yī)大附屬消化病醫(yī)院院長庹必光：建議執(zhí)行統(tǒng)一的國家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)保政策。

• 粵北人民醫(yī)院主任饒文霖：建議推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

同時，2021年政府工作報告也指出，在醫(yī)保改革中，將推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報銷。

顯然，在已經(jīng)完成藥品醫(yī)保談判、DRGs醫(yī)保付費(fèi)等一系列舉措之后，接下來的十四五，醫(yī)保體系可能還將迎來新的深入改變。

而在這一系列去孤島、高統(tǒng)籌、推集采、調(diào)目錄的改革趨勢下，又將對醫(yī)保信息化的建設(shè)方向產(chǎn)生怎樣的轉(zhuǎn)變？

省級統(tǒng)籌：重塑醫(yī)保信息化新棋局

在所有兩會醫(yī)保相關(guān)提案中，分量最重的就是省級統(tǒng)籌制度。

醫(yī)保制度建立之初國家曾要求，各地醫(yī)保原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。按照屬地原則，根據(jù)自身情況參加所在統(tǒng)籌地區(qū)相應(yīng)的基本醫(yī)療保險。

在實(shí)際推行中，因?yàn)榈貐^(qū)及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展差異，過去各地醫(yī)保統(tǒng)籌方案都普遍停留在市級或縣級單位。

這也造成各地醫(yī)保基金規(guī)模和使用情況，與地方行政和經(jīng)濟(jì)實(shí)力高度綁定，出現(xiàn)各市縣支付的起付線、封頂線、報銷比例，以及定點(diǎn)目錄完全不同的現(xiàn)象，每個地區(qū)都享受著差異巨大的醫(yī)療保障服務(wù)。

據(jù)北京人社局和國泰君安證券研究統(tǒng)計(jì)，因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保報銷比例及相關(guān)政策差異，相比發(fā)達(dá)地區(qū)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)際報銷比例大多不到60%，在齊齊哈爾、大同等地區(qū)實(shí)際報銷比例甚至不足10%。

此次兩會中，全國人大代表饒文霖也表示：“在地區(qū)級醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌背景下，發(fā)達(dá)地區(qū)因常住人口多，年輕勞動力多，醫(yī)保統(tǒng)籌基金較為充裕；而欠發(fā)達(dá)地區(qū)老人、兒童較多，醫(yī)?；饸v年虧損，陷入人越走越窮，越窮醫(yī)保越差的情況，欠發(fā)達(dá)地區(qū)老年人實(shí)際享受到的醫(yī)保報銷政策甚至遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)地區(qū)的年輕人?！?/p>

這種地區(qū)差異情況，顯然脫離了醫(yī)保調(diào)節(jié)收入差距以促進(jìn)公平醫(yī)療的初衷。而醫(yī)?；鸬氖〖壗y(tǒng)籌將徹底改變這種不合理的現(xiàn)狀。

一方面，通過擴(kuò)大資金池，可以有利于加強(qiáng)基金共濟(jì)能力，推進(jìn)各地醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的一致化，提高基金使用效率，消弭地區(qū)間差距。

另一方面，通過管理權(quán)限的上移，也可以從更高視角，構(gòu)建醫(yī)?？刭M(fèi)的監(jiān)管體系，對藥品采購，最高限價實(shí)施動態(tài)調(diào)整。

籍于此，在“十四五”的開局之年，對規(guī)劃制定起到綱領(lǐng)性作用的《關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》也明確提出“推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌?！?/p>

隨著政府工作報告的重點(diǎn)標(biāo)注，意味著省級統(tǒng)籌或?qū)⒊蔀槲磥硪荒曜畲蟮尼t(yī)保動作，從醫(yī)保信息化角度，該制度的推行也意味信息化平臺頂層設(shè)計(jì)體系、抗風(fēng)險邏輯及監(jiān)管系統(tǒng)的徹底改變。

雷鋒網(wǎng)了解到，作為醫(yī)保信息化的“新人”，平安醫(yī)?？萍荚?019年成功中標(biāo)國家醫(yī)保局信息化建設(shè)第七包后，接連拿下19個省平臺項(xiàng)目，居市場領(lǐng)先位置。其中，值得一提的是，與山東省醫(yī)保局合作，上線了全國第一個省級智能監(jiān)管系統(tǒng)。

該系統(tǒng)建設(shè)之初，就將醫(yī)保的省級監(jiān)管作為主要目標(biāo)，并結(jié)合山東醫(yī)療能力實(shí)際情況進(jìn)行本地化設(shè)計(jì)。

據(jù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人介紹，該系統(tǒng)通過建立和省級監(jiān)管工作相匹配的信息系統(tǒng)和管控體系，以及設(shè)計(jì)省級對地市級的評價管理指標(biāo)，完成了省醫(yī)療保障局與地方醫(yī)保經(jīng)辦部門的聯(lián)動，使山東醫(yī)?；鸸芾韺?shí)現(xiàn)了“全省一盤棋”的效果，在全國醫(yī)保信息化改革中打造了特色的“齊魯樣板”。

醫(yī)保數(shù)字化支付：信息工具加強(qiáng)支付杠桿

除了省級統(tǒng)籌，醫(yī)保的數(shù)據(jù)管理與支付方式改革，也是此次兩會關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

作為發(fā)揮醫(yī)?；鸨Ｕ献饔玫年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)保支付是各方利益博弈、資源配置與成本選擇的核心機(jī)制，也被視作深入推動醫(yī)改的重要“抓手”。

通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（價格）杠桿的變化，可以引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方主動控制成本，遏制過度服務(wù)。

但在相當(dāng)長一段時間里，作為直接購買方，我國的醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督、引導(dǎo)作用都處于缺失狀態(tài)。

2020年，僅在國家醫(yī)保局的專項(xiàng)治理和飛行檢查中，查處的違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)39萬家，追回的醫(yī)保資金達(dá)223.1億元，一些隱藏的漏損亦不在少數(shù)。

這種現(xiàn)象的主要原因，就是因?yàn)檫^去醫(yī)保實(shí)行的“后付費(fèi)”支付方式的監(jiān)管能力過于弱勢。

以應(yīng)用最多的后付費(fèi)方式——項(xiàng)目付費(fèi)為例，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

這種方式通常都是醫(yī)生點(diǎn)菜、醫(yī)保買單、醫(yī)院收錢且完全沒有風(fēng)險，增加項(xiàng)目還可獲得更多收益，是過去幾十年醫(yī)療支出大幅增長的主要原因之一。

在此背景下，醫(yī)保支付方式逐漸發(fā)生變革，從后付費(fèi)轉(zhuǎn)向預(yù)付制、從項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向病種付費(fèi)（DRGs/DIP），塑造服務(wù)提供方和付費(fèi)方的風(fēng)險平衡。

2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，更是首次將醫(yī)保支付方式改革上升為醫(yī)療保障的四大關(guān)鍵機(jī)制改革之一。

在支付模式改革迫近的階段，平安醫(yī)?？萍计鹨劳性谏钲?、常州、青島、聊城等多個試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保支付制度改革中的多環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)積累，打造了一套基于DRG/DIP的醫(yī)院綜合管理平臺。

該平臺依靠智能編碼引擎、NLP和醫(yī)學(xué)圖譜等技術(shù)，構(gòu)建了病案質(zhì)控全閉環(huán)管理體系、可標(biāo)化可對比的績效評價體系。

以2020年啟動的常州醫(yī)保局DRG項(xiàng)目為例，經(jīng)過8個月的模擬結(jié)算，常州市整體入組率從模擬支付開始初期的60%提升至93.8%，病案質(zhì)量顯著提高。同時，平均住院日下降、費(fèi)用效率增速放緩，醫(yī)療服務(wù)效率和能力得到提高，醫(yī)?；鸬玫礁侠淼姆峙洹?/p>

智慧醫(yī)保：信息化建設(shè)的下一個賽道

醫(yī)療的信息化建設(shè)與歷次兩會指導(dǎo)的醫(yī)改進(jìn)程都息息相關(guān)。

在醫(yī)院信息化進(jìn)程中，通過人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)，構(gòu)筑了覆蓋診前、診中、診后的全周期智能服務(wù)。

事實(shí)上醫(yī)保信息化趨勢也同樣如此，醫(yī)保監(jiān)管的宏觀決策逐步走向智能化時代，而智能化的核心則是利用AI、大數(shù)據(jù)分析等前沿技術(shù)，對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行充分梳理和挖掘。

具體執(zhí)行則要從以下3個方面入手：

1、打破醫(yī)療數(shù)據(jù)信息孤島，匯聚醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，以多終端可視化方式，幫助各級醫(yī)保部門動態(tài)化掌握業(yè)務(wù)運(yùn)行情況。

2、運(yùn)用AI和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)保信用評價模型，并通過信息平臺建設(shè)，對醫(yī)保信用業(yè)務(wù)自動化評價和精細(xì)化管理。

3、從知識、服務(wù)到科技，利用誠信監(jiān)管系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的線上協(xié)查平臺和協(xié)查工作機(jī)制，記錄和解決基金欺詐、基金濫用、醫(yī)療浪費(fèi)等問題。

據(jù)悉，依托科技驅(qū)動、數(shù)據(jù)賦能、醫(yī)療生態(tài)、保險與金融服務(wù)等方面的經(jīng)驗(yàn)積累，目前平安集團(tuán)旗下的平安醫(yī)?？萍颊Υ蛟斐觥跋到y(tǒng)+服務(wù)+運(yùn)營”的智慧醫(yī)保一體化平臺，并全面賦能包括國家醫(yī)保局在內(nèi)的各級醫(yī)保局，助力其開展科學(xué)決策和精細(xì)化管理提供專業(yè)化、系統(tǒng)化的支持。

伴隨這次兩會重點(diǎn)關(guān)注的省級統(tǒng)籌、醫(yī)保支付改革等新趨勢的落地實(shí)踐，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，未來將繼續(xù)提升醫(yī)?；痫L(fēng)控、病案數(shù)據(jù)質(zhì)控、信用評價模型等方面的專業(yè)能力，為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的科學(xué)決策管理與高效運(yùn)營賦能，為百姓健康管理、看病就醫(yī)助力，打造出更多的醫(yī)保賦能“改革樣板”，為“健康中國”建設(shè)做出更多貢獻(xiàn)。

結(jié)語

根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，以藥品集采、醫(yī)保目錄談判、DRGs醫(yī)保付費(fèi)為首的新醫(yī)改措施已節(jié)約費(fèi)用超千億元。

在醫(yī)保基金總體規(guī)模逐漸平穩(wěn)，社會老齡化，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的情況下，未來的醫(yī)?；鹁?xì)化管理，可能還會在制度和技術(shù)創(chuàng)新上挖掘潛力。

與之對應(yīng)，醫(yī)保信息化建設(shè)也將在基金監(jiān)管和支付方式改革上創(chuàng)造機(jī)會，延伸出更多醫(yī)保控費(fèi)、數(shù)據(jù)中臺以及兩核風(fēng)控等精細(xì)化方案。雷鋒網(wǎng)雷鋒網(wǎng)

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