近日，由人民網(wǎng)主辦、人民健康承辦、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)提供學(xué)術(shù)支持的首屆人民健康大會(huì)暨2021健康中國(guó)創(chuàng)新實(shí)踐案例總結(jié)大會(huì)在北京舉行。大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，“2021年度健康中國(guó)創(chuàng)新實(shí)踐優(yōu)秀案例”正式發(fā)布，由平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“平安醫(yī)?？萍肌保┥陥?bào)的“江蘇常州醫(yī)保支付（DRGs）”項(xiàng)目憑借其守正創(chuàng)新之處、卓越的應(yīng)用成果以及可復(fù)制性榮獲“多元融合類”優(yōu)秀案例榮譽(yù)。

據(jù)悉，為促進(jìn)全社會(huì)廣泛參與健康中國(guó)建設(shè)，調(diào)動(dòng)各方積極性和創(chuàng)造性，助力形成多層次、多元化的社會(huì)共治格局，今年4月，人民網(wǎng)啟動(dòng)“2021年度健康中國(guó)創(chuàng)新實(shí)踐案例”征集展示活動(dòng)，共收到來(lái)自全國(guó)各地的案例357份，最終從案例實(shí)際成果表現(xiàn)、可復(fù)制借鑒程度、創(chuàng)新程度和對(duì)健康中國(guó)行動(dòng)的宣傳程度等方面進(jìn)行綜合評(píng)議，評(píng)選出“2021健康中國(guó)創(chuàng)新實(shí)踐優(yōu)秀案例”并給予表彰。

醫(yī)療支付方式改革是促進(jìn)醫(yī)院成本管理改革的最有效措施之一。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等預(yù)付制醫(yī)保結(jié)算方式改革試點(diǎn)工作也在快速推進(jìn)。常州市作為江蘇省的DRGs試點(diǎn)城市，自2019年5月啟動(dòng)DRGs改革試點(diǎn)工作以來(lái)，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”的工作安排，以“一核兩翼六系統(tǒng)”為建設(shè)目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)DRGs付費(fèi)改革，協(xié)同推進(jìn)深化醫(yī)改。同年9月，常州市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)?？萍己灱s，攜手共同推進(jìn)常州DRGs改革。雙方經(jīng)過(guò)15個(gè)月的努力，順利完成了所有系統(tǒng)改造及試運(yùn)行，同時(shí)完成了疾病分組結(jié)果臨床論證、中醫(yī)支持項(xiàng)目專家論證、付費(fèi)方案及整體項(xiàng)目運(yùn)行國(guó)家專家論證三個(gè)專業(yè)論證，并于2021年1月正式運(yùn)用于付費(fèi)，至今運(yùn)行順利，結(jié)算結(jié)果符合模擬預(yù)期，試點(diǎn)醫(yī)院反映良好，付費(fèi)過(guò)程穩(wěn)定，宣告常州支付制度改革工作初步完成。

常州市CHS-DRG本地化分組現(xiàn)場(chǎng)論證會(huì)

常州市高度重視DRGs支付試點(diǎn)工作，在整個(gè)實(shí)施過(guò)程中采取了多種措施，包括打造多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持；統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，形成改革共識(shí)；加強(qiáng)組織溝通及培訓(xùn)；循序漸進(jìn)，支付制度平穩(wěn)過(guò)渡；打造完善DRG支付配套體系；精細(xì)化預(yù)付制工具探索等。作為常州市DRGs試點(diǎn)工作的技術(shù)支持方，平安醫(yī)?？萍紕t全程提供了高質(zhì)量、高響應(yīng)服務(wù)，并通過(guò)多項(xiàng)創(chuàng)新加速系統(tǒng)部署落地，值得一提的有：

信息化系統(tǒng)創(chuàng)新，包括采取全口徑采集、全數(shù)據(jù)質(zhì)控的方式實(shí)現(xiàn)病案全數(shù)據(jù)采集，從而實(shí)現(xiàn)充分質(zhì)控，以便監(jiān)管審核實(shí)現(xiàn)線上化。在易用性上采用了傻瓜式設(shè)計(jì)結(jié)合個(gè)性化應(yīng)用的配置，從而保證系統(tǒng)快速響應(yīng)業(yè)務(wù)需求的同時(shí)，也讓使用人員更易上手，客觀上加速DRG試點(diǎn)進(jìn)程。

業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新，即以本地專家和行業(yè)專家為“雙?！北Ｕ匣A(chǔ)，在分組器建設(shè)上最終完成了“符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，契合常州實(shí)際現(xiàn)狀”的本地DRG分組，包括366個(gè)ADRG組和735個(gè)DRG細(xì)分組。這一分組器也成為了最快落地實(shí)施的CHS-DRG分組器之一。

項(xiàng)目模式創(chuàng)新，即采用局院聯(lián)動(dòng)、同步推動(dòng)的實(shí)施方式，通過(guò)一體化推動(dòng)保障落地效果，并從源頭優(yōu)化病案質(zhì)量管理，提高入組和結(jié)算效能、做好院內(nèi)精細(xì)化管理，強(qiáng)化院內(nèi)成本與質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化。

DRG監(jiān)管創(chuàng)新，包括引入智能監(jiān)管技術(shù)，通過(guò)選取1041個(gè)大數(shù)據(jù)模型對(duì)結(jié)付病例進(jìn)行逐個(gè)篩查，以自動(dòng)識(shí)別分組高靠、住院標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)及費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等DRG支付中常見(jiàn)的欺詐行為。該方案還運(yùn)用臨床知識(shí)庫(kù)疊加NLP技術(shù)及大數(shù)據(jù)挖掘模型，實(shí)現(xiàn)打包支付方式下醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙控管理，實(shí)現(xiàn)了高達(dá)95%的查準(zhǔn)率，從而降低醫(yī)保運(yùn)營(yíng)壓力。

此次人民網(wǎng)面向基層進(jìn)行“2021健康中國(guó)行動(dòng)創(chuàng)新實(shí)踐”案例征集，是宣傳健康中國(guó)行動(dòng)的良機(jī)，也是發(fā)現(xiàn)基層創(chuàng)新實(shí)踐的重要途徑。常州市自開(kāi)展DRGs試點(diǎn)之后，醫(yī)院的管理服務(wù)效率有了顯著提升，“常州模式”受到江蘇省醫(yī)保局及省局專家組的充分肯定，現(xiàn)已在江蘇省內(nèi)逐步形成區(qū)域示范效應(yīng)。醫(yī)保作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的重要組成部分，隨著國(guó)家醫(yī)保局部署要求“2021年底在全國(guó)范圍內(nèi)推廣醫(yī)保支付方式改革”，常州的支付改革經(jīng)驗(yàn)必將為更多城市帶來(lái)醫(yī)改新認(rèn)知與新思路。

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