近日，由人民網(wǎng)主辦、人民健康承辦、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會提供學(xué)術(shù)支持的首屆人民健康大會暨2021健康中國創(chuàng)新實踐案例總結(jié)大會在北京舉行。大會現(xiàn)場，“2021年度健康中國創(chuàng)新實踐優(yōu)秀案例”正式發(fā)布，由平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫(yī)?？萍肌保┥陥蟮摹敖K常州醫(yī)保支付（DRGs）”項目憑借其守正創(chuàng)新之處、卓越的應(yīng)用成果以及可復(fù)制性榮獲“多元融合類”優(yōu)秀案例榮譽(yù)。

據(jù)悉，為促進(jìn)全社會廣泛參與健康中國建設(shè)，調(diào)動各方積極性和創(chuàng)造性，助力形成多層次、多元化的社會共治格局，今年4月，人民網(wǎng)啟動“2021年度健康中國創(chuàng)新實踐案例”征集展示活動，共收到來自全國各地的案例357份，最終從案例實際成果表現(xiàn)、可復(fù)制借鑒程度、創(chuàng)新程度和對健康中國行動的宣傳程度等方面進(jìn)行綜合評議，評選出“2021健康中國創(chuàng)新實踐優(yōu)秀案例”并給予表彰。

醫(yī)療支付方式改革是促進(jìn)醫(yī)院成本管理改革的最有效措施之一。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等預(yù)付制醫(yī)保結(jié)算方式改革試點工作也在快速推進(jìn)。常州市作為江蘇省的DRGs試點城市，自2019年5月啟動DRGs改革試點工作以來，按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”的工作安排，以“一核兩翼六系統(tǒng)”為建設(shè)目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)DRGs付費改革，協(xié)同推進(jìn)深化醫(yī)改。同年9月，常州市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)?？萍己灱s，攜手共同推進(jìn)常州DRGs改革。雙方經(jīng)過15個月的努力，順利完成了所有系統(tǒng)改造及試運行，同時完成了疾病分組結(jié)果臨床論證、中醫(yī)支持項目專家論證、付費方案及整體項目運行國家專家論證三個專業(yè)論證，并于2021年1月正式運用于付費，至今運行順利，結(jié)算結(jié)果符合模擬預(yù)期，試點醫(yī)院反映良好，付費過程穩(wěn)定，宣告常州支付制度改革工作初步完成。

常州市CHS-DRG本地化分組現(xiàn)場論證會

常州市高度重視DRGs支付試點工作，在整個實施過程中采取了多種措施，包括打造多學(xué)科專家團(tuán)隊提供技術(shù)支持；統(tǒng)一認(rèn)識，形成改革共識；加強(qiáng)組織溝通及培訓(xùn)；循序漸進(jìn)，支付制度平穩(wěn)過渡；打造完善DRG支付配套體系；精細(xì)化預(yù)付制工具探索等。作為常州市DRGs試點工作的技術(shù)支持方，平安醫(yī)?？萍紕t全程提供了高質(zhì)量、高響應(yīng)服務(wù)，并通過多項創(chuàng)新加速系統(tǒng)部署落地，值得一提的有：

信息化系統(tǒng)創(chuàng)新，包括采取全口徑采集、全數(shù)據(jù)質(zhì)控的方式實現(xiàn)病案全數(shù)據(jù)采集，從而實現(xiàn)充分質(zhì)控，以便監(jiān)管審核實現(xiàn)線上化。在易用性上采用了傻瓜式設(shè)計結(jié)合個性化應(yīng)用的配置，從而保證系統(tǒng)快速響應(yīng)業(yè)務(wù)需求的同時，也讓使用人員更易上手，客觀上加速DRG試點進(jìn)程。

業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新，即以本地專家和行業(yè)專家為“雙專”保障基礎(chǔ)，在分組器建設(shè)上最終完成了“符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，契合常州實際現(xiàn)狀”的本地DRG分組，包括366個ADRG組和735個DRG細(xì)分組。這一分組器也成為了最快落地實施的CHS-DRG分組器之一。

項目模式創(chuàng)新，即采用局院聯(lián)動、同步推動的實施方式，通過一體化推動保障落地效果，并從源頭優(yōu)化病案質(zhì)量管理，提高入組和結(jié)算效能、做好院內(nèi)精細(xì)化管理，強(qiáng)化院內(nèi)成本與質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院運營精細(xì)化。

DRG監(jiān)管創(chuàng)新，包括引入智能監(jiān)管技術(shù)，通過選取1041個大數(shù)據(jù)模型對結(jié)付病例進(jìn)行逐個篩查，以自動識別分組高靠、住院標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)及費用轉(zhuǎn)嫁等DRG支付中常見的欺詐行為。該方案還運用臨床知識庫疊加NLP技術(shù)及大數(shù)據(jù)挖掘模型，實現(xiàn)打包支付方式下醫(yī)?；痫L(fēng)險與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙控管理，實現(xiàn)了高達(dá)95%的查準(zhǔn)率，從而降低醫(yī)保運營壓力。

此次人民網(wǎng)面向基層進(jìn)行“2021健康中國行動創(chuàng)新實踐”案例征集，是宣傳健康中國行動的良機(jī)，也是發(fā)現(xiàn)基層創(chuàng)新實踐的重要途徑。常州市自開展DRGs試點之后，醫(yī)院的管理服務(wù)效率有了顯著提升，“常州模式”受到江蘇省醫(yī)保局及省局專家組的充分肯定，現(xiàn)已在江蘇省內(nèi)逐步形成區(qū)域示范效應(yīng)。醫(yī)保作為經(jīng)濟(jì)社會的重要組成部分，隨著國家醫(yī)保局部署要求“2021年底在全國范圍內(nèi)推廣醫(yī)保支付方式改革”，常州的支付改革經(jīng)驗必將為更多城市帶來醫(yī)改新認(rèn)知與新思路。

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