國(guó)家對(duì)于醫(yī)?；鸬木?xì)化管理決心，已經(jīng)越來(lái)越明顯。

近日，又一起醫(yī)保騙保案件引起了輿論的討論。據(jù)《瀟湘晨報(bào)》報(bào)道，位于安徽省泗縣的泗縣百姓醫(yī)院，在過(guò)去的五年時(shí)間里，通過(guò)“免費(fèi)體檢”、“100元住院”等多種手段騙取醫(yī)?；鹂傆?jì)210萬(wàn)余元，涉案人員從院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任，到普通醫(yī)生和護(hù)士，最終判刑達(dá)21人。

這樣的集體騙保如今已成為人盡皆知的“秘聞”，看似荒誕，卻暴露出醫(yī)?；鸨O(jiān)管審核的漏洞和支付制度的長(zhǎng)期弊病，進(jìn)而導(dǎo)致每個(gè)人的“救命錢”被一點(diǎn)點(diǎn)吸干。

2020年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬(wàn)家，處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)40余萬(wàn)家，追回醫(yī)?；疬_(dá)223.1億元。

面對(duì)醫(yī)?；鸬倪`規(guī)使用、騙保事件的層出不窮，建立醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)、改變現(xiàn)行醫(yī)保支付方式，已經(jīng)成為共識(shí)。

支付方式改革，從源頭扎緊醫(yī)?；疱X袋子

事實(shí)上，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管一直都是深化醫(yī)保改革的頭等大事。

自2018年“超級(jí)醫(yī)保局”成立以來(lái)，從國(guó)家到地方，已經(jīng)相繼開(kāi)展了多輪打擊騙保的專項(xiàng)治理活動(dòng)。

在近期的兩會(huì)中，人大代表朱列玉提出，建議在刑法中增加“社保詐騙罪”，對(duì)騙取包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)詐騙行為進(jìn)行有效規(guī)制，整肅不正之風(fēng)。

然而，在醫(yī)?；鹬卫淼囊徽琢鞒讨校啾群笾帽O(jiān)督和事后追溯，防范騙保最徹底的途徑，還是從醫(yī)?；鸾o付方式入手，從制度上形成醫(yī)患制約關(guān)系，以現(xiàn)行熱度最高的按病種分值付費(fèi)（DIP）為例。

此前，各地醫(yī)保局都是依據(jù)服務(wù)具體項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)的付費(fèi)，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)較大，在委托代理關(guān)系中對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的約束較小，讓一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)有空子可鉆。

而以按病種分值付費(fèi)則完全不同，它是指通過(guò)疾病診斷分類，制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。病人住一次院就產(chǎn)生一筆固定分值標(biāo)準(zhǔn)，避免了以前的過(guò)度用藥、過(guò)度使用耗材和過(guò)度檢驗(yàn)的行為此外還會(huì)縮短病人住院天數(shù)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為濫用產(chǎn)生制約作用。

2020年10月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）》，提出用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法（DIP）相結(jié)合，探索以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式進(jìn)行醫(yī)保支付。

2020年11月3日，國(guó)家醫(yī)療保障局又再次印發(fā)《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，宣布在福建廈門、山東東營(yíng)、廣東深圳、湖南常德等71個(gè)城市，正式展開(kāi)以DIP為代表的醫(yī)保結(jié)算體系試點(diǎn)。

與此同時(shí)，以平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“平安醫(yī)?？萍肌保榇淼臄?shù)據(jù)科技公司，也紛紛從醫(yī)保改革支付端出發(fā)，打造與之匹配的DIP信息服務(wù)平臺(tái)。

醫(yī)保支付改革所面臨的城市難題

作為醫(yī)保支付變革的終極節(jié)點(diǎn)，實(shí)行DIP結(jié)算的最終效用是在各個(gè)城市醫(yī)保業(yè)務(wù)中，將住院過(guò)程中的檢驗(yàn)、檢查、用藥等診療行為約束在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)。

這種想法的最后一公里落地并不容易，作為基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保結(jié)算方式，DIP對(duì)于醫(yī)保結(jié)算清單與醫(yī)療病案首頁(yè)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化有著極高的要求。

為此，各個(gè)試點(diǎn)城市，在DIP真正實(shí)施之前，首先就要滿足三方面要求：第一，必須符合國(guó)家系列規(guī)范要求；第二，填寫的信息完整，相關(guān)診斷、手術(shù)和操作代碼等支付要素選擇正確；第三，建立醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量控制制度，借助信息化技術(shù)進(jìn)行結(jié)算清單質(zhì)控，提升質(zhì)控效率。

但受制于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的不足和信息化建設(shè)的割裂性，各個(gè)城市的醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)都不統(tǒng)一、信息在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間碎片化嚴(yán)重。

而且除了數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，DIP實(shí)施對(duì)于醫(yī)保信息化的底層能力要求也更高，特別是分值與點(diǎn)值計(jì)算都需要新的信息系統(tǒng)提供支持。

安信證券發(fā)布的醫(yī)保信息化研報(bào)也表示，DIP制度背后是更精細(xì)化的醫(yī)保管理要求。從數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)質(zhì)控、醫(yī)保控費(fèi)、成本管理等更多工具軟件與數(shù)據(jù)服務(wù)等多個(gè)環(huán)節(jié)確保DIP支付制度改革的順利實(shí)施。

這意味著醫(yī)保局作為DIP政策的推進(jìn)方和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管方，在試點(diǎn)工作中，既需要牽頭監(jiān)管每個(gè)醫(yī)療服務(wù)的提供方，在數(shù)據(jù)采集源進(jìn)行更強(qiáng)有力的清洗治理，更要強(qiáng)調(diào)從技術(shù)角度出發(fā)，為新的醫(yī)保結(jié)算方式配套準(zhǔn)確的監(jiān)管及高效的評(píng)價(jià)的信息化工具。

支付變革中的常德DIP方案

2020年11月，湖南省常德市被國(guó)家醫(yī)療保障局確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）國(guó)家試點(diǎn)城市。入選之后，常德市積極開(kāi)展前期籌備，成立常德市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，出臺(tái)《常德市區(qū)域總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)實(shí)施方案》，制定DIP試點(diǎn)工作推進(jìn)計(jì)劃。

2021年2月，常德市醫(yī)療保障局與平安醫(yī)保科技就DIP支付制度改革項(xiàng)目正式簽約，此項(xiàng)目也成為了全國(guó)首個(gè)啟動(dòng)DIP付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)城市項(xiàng)目。

該項(xiàng)目根據(jù)DIP的數(shù)據(jù)管理、支付制度設(shè)計(jì)、費(fèi)用與質(zhì)量的過(guò)程監(jiān)管、持續(xù)評(píng)價(jià)四個(gè)關(guān)鍵信息化節(jié)點(diǎn)，設(shè)計(jì)并建設(shè)了數(shù)據(jù)管理、DIP支付管理、DIP智能監(jiān)管、綜合評(píng)價(jià)管理四個(gè)子系統(tǒng)。

其中，DIP智能監(jiān)管子系統(tǒng)主要從新支付方式下醫(yī)?；鹋c服務(wù)質(zhì)量雙控管理的需求出發(fā)，引進(jìn)大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段及關(guān)鍵臨床共識(shí)等領(lǐng)先知識(shí)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)規(guī)范等風(fēng)險(xiǎn)的自動(dòng)識(shí)別。同時(shí)，支付風(fēng)險(xiǎn)模型的前臺(tái)可視化管理等充分考慮業(yè)務(wù)應(yīng)用過(guò)程不斷不斷精進(jìn)管理的需求，實(shí)現(xiàn)模型主動(dòng)學(xué)習(xí)與前臺(tái)個(gè)性化配置的互補(bǔ)融合，保證地方管理的個(gè)性化需求在工具層面的高效響應(yīng)。

而綜合評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)則主要從數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化角度出發(fā)，提供了評(píng)價(jià)指標(biāo)管理、評(píng)價(jià)方案管理、評(píng)價(jià)結(jié)果管理、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用、病種績(jī)效評(píng)價(jià)等五大模塊。通過(guò)指標(biāo)體系，對(duì)支付方和供方的醫(yī)療能力質(zhì)量進(jìn)行雙重綜合評(píng)價(jià)，既保證了評(píng)價(jià)結(jié)果的公正性、又滿足了醫(yī)改成果評(píng)價(jià)的相關(guān)政策落實(shí)?；诖髷?shù)據(jù)的指標(biāo)矩陣引擎與方案前臺(tái)配置工具相輔相成，為醫(yī)保局自主監(jiān)管、創(chuàng)新管理、模擬分析提供工具化解決方案，幫助醫(yī)保局實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的全方位、自主性評(píng)價(jià)分析。

據(jù)了解，常德市計(jì)劃在2021年底前，實(shí)現(xiàn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)為主體的多元復(fù)合支付方式。通過(guò)建立以病種為基本單元、以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)保付費(fèi)體系，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)?；鹬Ц缎剩岣邊⒈Ｈ罕姖M意度和獲得感。雷鋒網(wǎng)

另一方面，以平安醫(yī)保科技為代表的智慧科技公司，也將利用自身的技術(shù)能力，幫助更多地方醫(yī)保局解決醫(yī)保基金精益管理、服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用雙控平衡等支付制度改革所帶來(lái)的新的管理問(wèn)題。雷鋒網(wǎng)雷鋒網(wǎng)

雷峰網(wǎng)原創(chuàng)文章，未經(jīng)授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載。詳情見(jiàn)轉(zhuǎn)載須知。