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| 本文作者： 張馳 | 2016-11-15 21:54 |
編者按：本文轉(zhuǎn)載自公眾號繆曉輝論健(drmiaoxiaohui)，雷鋒網(wǎng)已獲授權(quán)轉(zhuǎn)載。作者繆曉輝目前就職于瑞慈醫(yī)療集團，擔(dān)任首席醫(yī)療官，他是上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院的主任醫(yī)生、教授及博導(dǎo)，醫(yī)齡33年。作者本人自2005年起便開設(shè)了個人網(wǎng)站，并有健康咨詢欄目，可以說是最早期的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療踐行者。他對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的實踐與思考值得從業(yè)者借鑒。
注：互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療？還是醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)？這個問題暫且擱置爭議，本文使用“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”一詞。
不可否認(rèn)，迄今為止互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療尚未得到充分和普遍利用，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員甚至對相關(guān)概念遠(yuǎn)未能全面掌握，對國家相關(guān)政策也可能沒有細(xì)心研讀。本文結(jié)合筆者多年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實踐，尤其是從事在線咨詢和視頻門診后積累的經(jīng)驗，嘗試解讀互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的一些問題。
有兩個文件需要提及，一是2016年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》。該文件提出：
“選擇具備條件的地區(qū)和領(lǐng)域先行推進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點。整合健康管理及醫(yī)療信息資源，推動預(yù)約診療、線上支付、在線隨訪以及檢查檢驗結(jié)果在線查詢等服務(wù)，積極發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、疾病管理、藥事服務(wù)等業(yè)務(wù)應(yīng)用。加強臨床醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展工作?！?/p>
此前，即2014年《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》（以下簡稱《意見》）對遠(yuǎn)程醫(yī)療的相關(guān)概念和政策性規(guī)定已經(jīng)非常明晰?！兑庖姟分赋觯?/p>
“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是一方醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱邀請方）邀請其他醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱受邀方），運用通訊、計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（以下簡稱信息化技術(shù)），為本醫(yī)療機構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動。醫(yī)療機構(gòu)運用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目包括：遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像（含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程病例討論及省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他項目。”
同時也特別提出“非醫(yī)療機構(gòu)不得開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”。涉及國際遠(yuǎn)程醫(yī)療的問題，《意見》是如此表述的：“醫(yī)療機構(gòu)與境外醫(yī)療機構(gòu)之間開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的，參照本意見執(zhí)行”。
至2015年，針對一些商業(yè)化為目的的“在線咨詢”，國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人，對媒體“告知”，“互聯(lián)網(wǎng)上涉及醫(yī)學(xué)診斷治療是不允許開展的，只能做健康方面的咨詢”，但未有后續(xù)文件出臺，所以也未能有效制止在線疾病診療咨詢行為，包括非醫(yī)療機構(gòu)開展的互聯(lián)網(wǎng)診療行為。顯然，“健康咨詢”和“疾病診療”之間有很模糊的地帶，很難截然區(qū)分或界定。
最近備受關(guān)注的所謂“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，實際上是需要有線下實體醫(yī)療機構(gòu)作為基礎(chǔ)的。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)療過程，就像一艘巨大和笨重的坦克，可以在這個坦克上插上翅膀，使得坦克更為靈活，前進速度更快，但是坦克終究是坦克，那雙翅膀還不足以支撐其飛行。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療和移動醫(yī)療，這三個名詞頻繁或經(jīng)常出現(xiàn)在各種媒體和各種會議報告中，也經(jīng)常出現(xiàn)在人們的口頭，表達的意義似乎相同，至少區(qū)別不大。但筆者以為，不同的名稱其表達的含義有較大區(qū)別。筆者對此有過思考，表述如下，供讀者參考：“互聯(lián)未必移動，移動必須互聯(lián)；遠(yuǎn)程必須互聯(lián)，互聯(lián)未必遠(yuǎn)程；近遠(yuǎn)皆可移動，移動未必遠(yuǎn)程”。舉例解釋：
1. 互聯(lián)未必移動，移動必須互聯(lián)。移動醫(yī)療必須通過互聯(lián)網(wǎng)才能實現(xiàn)，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，卻不一定都是需要移動起來的。互聯(lián)網(wǎng)是通過有線或無線通訊系統(tǒng)，在異地之間傳輸文字、圖像、音頻和視頻資料，這是目前開展在線健康或疾病文字咨詢、影像資料在線或離線解讀、遠(yuǎn)程視頻會診和遠(yuǎn)程視頻門診等行為必須具備的條件。顯而易見，互聯(lián)網(wǎng)的重點是在“聯(lián)”字，未必需要移動。而移動醫(yī)療，則更多地強調(diào)了診療過程的動態(tài)性和可移動性，重點在“移動”，比如電子計算機、平板電腦和手機等文字和音視頻處理設(shè)備，以及各種可穿戴設(shè)備參與診療過程，并構(gòu)成“移動”的基本要素。醫(yī)務(wù)人員借助于這些移動設(shè)備，可在任何地點、任何時間實施診療，故為“移動醫(yī)療”，但是其最基本的載體仍然是互聯(lián)網(wǎng)。
2. 遠(yuǎn)程必須互聯(lián)，互聯(lián)未必遠(yuǎn)程。遠(yuǎn)程醫(yī)療過程要表達的是醫(yī)與患（B2C）或醫(yī)與醫(yī)（B2B）之間的物理距離，也許是在同一城市的不同醫(yī)療機構(gòu)之間，也許是在不同城市（省市）的不同醫(yī)療機構(gòu)之間；甚至可以發(fā)生在國際醫(yī)療機構(gòu)之間；或者最簡單和粗糙地把遠(yuǎn)程醫(yī)療理解為“非本醫(yī)療機構(gòu)”之間的診療行為。只要不是“本醫(yī)療機構(gòu)”內(nèi)部的診療行為，那么絕對的物理距離就不太重要，也許相隔數(shù)公里，也許遠(yuǎn)至數(shù)千公里，只要有互聯(lián)網(wǎng)相連，物理距離就不再是診療行為的障礙。然而，以HIS為主導(dǎo)的醫(yī)療機構(gòu)的信息管理或醫(yī)療信息化，本質(zhì)上也是由互聯(lián)網(wǎng)連接的，可以有線連接也可以無線連接，也采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，顯然也未必是“遠(yuǎn)程”。
3. 近遠(yuǎn)皆可移動，移動未必遠(yuǎn)程。有了前述，這個問題就不難理解了。需要特別說明的是，很多大型醫(yī)療機構(gòu)，在院內(nèi)廣泛開展移動醫(yī)療，比如運用平板電腦進行移動查房，就使得傳統(tǒng)的病歷夾相形見絀；再比如手機App，可以讓病房醫(yī)生隨時隨地查閱經(jīng)治患者的病情變化、用藥情況、術(shù)后恢復(fù)情況；醫(yī)生在坐門診時，可以知曉住院患者的病情并對下級醫(yī)生或護士下達醫(yī)囑；而醫(yī)生在異地出差時，也可以隨時了解病人的情況，給出提醒、建議或醫(yī)囑。此類移動著的醫(yī)療行為，可以是近距離的，也可以是遠(yuǎn)程的。
總之在現(xiàn)階段，上述三個名詞基本上是通用的，尚無某個機構(gòu)強制規(guī)定必須使用某個名稱。本文解讀的文字僅限于自己的理解。
在線咨詢也涉及很多概念性的問題。在手機App誕生之前，在線咨詢的模式主要是基于互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站平臺。上個世紀(jì)末利用BBS問診的形式大家可能還記憶猶新，但是BBS只是一個“留言板”，其功能不強，不能一對一問答，任何提問者和回答者均可以留言，不僅可能造成混亂，而且留言很快被淹沒，作為醫(yī)學(xué)咨詢，缺陷很明顯。
隨后有了博客，尤其是個人博客作為問診平臺，使得一對一的在線問診成為可能，其比BBS有了明顯的進步，但是博客問診形式比較單一，個人資料查詢、分類和隨訪等比較困難，也容易導(dǎo)致問診文字的“淹沒”。
真正功能明確的在線疾病咨詢是被業(yè)界公認(rèn)的所謂“在線輕問診”，最初是以網(wǎng)站為平臺，目前手機App占據(jù)主導(dǎo)地位，一些專業(yè)性比較強的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司提供的輕問診平臺，多是網(wǎng)站和手機App雙版，參與咨詢的醫(yī)生可以根據(jù)自己的喜好選擇不同平臺，患者亦然。
實際上，大多數(shù)建有“官網(wǎng)”的醫(yī)院都會借助網(wǎng)站提供免費咨詢服務(wù)，在滿足患者隨訪需求的同時，也起到了有效推廣醫(yī)院和專家的作用。國內(nèi)某知名在線咨詢網(wǎng)站，已經(jīng)有10年建網(wǎng)歷史，聲稱收錄全國數(shù)千家正規(guī)醫(yī)院的數(shù)十萬大夫、“有10余萬權(quán)威專家在線解答”。筆者也是其中的“權(quán)威專家”之一，每天回復(fù)三個病例。也注意到有全國各大醫(yī)院的感染科或肝病科醫(yī)生在該網(wǎng)站提供在線咨詢服務(wù)，近年來還發(fā)展為有償咨詢或兼電話有償問診。
這種輕問診的形式，無論有償還是義務(wù)，均給廣大患者包括感染病患者帶來很大的便利，甚至可以稱之為福利。但又不可否認(rèn)，這種問診形式也存在不少問題。筆者曾經(jīng)很深入地閱讀了某輕問診網(wǎng)站大量針對感染和肝病的咨詢問答，發(fā)現(xiàn)至少存在下述問題：
1. 非?？漆t(yī)生回答專科問題，不僅不專業(yè)，甚至有謬誤；
2. ?？漆t(yī)生臨床經(jīng)驗不足，知識面有缺陷，回答問題也未能“慎言”；
3. 患者提供的資料過于簡單，而醫(yī)生回復(fù)也流于形式，不少復(fù)雜問題，往往以“需要進一步檢查”一帶而過；
4. 有“釣魚”之嫌。少數(shù)醫(yī)生第二次回復(fù)，甚至在第一次回復(fù)時就告知患者“看專家門診”，實際上患者的提問可能很簡單；
5. 交流不深入，“輕輕地來，如同輕輕地走”，不能起到應(yīng)有的問診作用；
6. 根本問題應(yīng)該是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司缺乏專業(yè)人士監(jiān)管。
上述問題，實際上是輕問診普遍存在的。若要正視，就得回答以下問題：
第一，醫(yī)生在線咨詢的動機是什么？筆者以為無非以下目的：一是自我推銷，擴大個人影響；二是線上邀請，意在線下門診；三是求得報酬，貼補個人收入；四是接受聘用，“職業(yè)”在線服務(wù)；五是職業(yè)興趣，純粹義務(wù)勞動。
第二，哪些醫(yī)生提供在線咨詢？根據(jù)某網(wǎng)站感染和肝病醫(yī)生來源分析，活躍的在線咨詢醫(yī)生，70%以上是中輕年醫(yī)師，少數(shù)為退休后仍鐘情于網(wǎng)絡(luò)咨詢的老年醫(yī)師；在民營醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，會更多地致力于在線咨詢服務(wù)；大型或三甲醫(yī)院學(xué)科或?qū)W術(shù)帶頭人，大多是初始時短暫活躍過，后來一直處于“潛水”狀態(tài)。筆者注意到，所謂“大咖”，也就是那些在學(xué)會任職至常委級別的醫(yī)師，極少在線問答，應(yīng)該理解為這些專家“碎片”時間很少，或者對在線咨詢的合法性和有償服務(wù)持有保留態(tài)度。
第三，是否充分認(rèn)識到在線問答的風(fēng)險？通過思考以下問題，可以判斷其風(fēng)險性：患方提供的資料足夠嗎？患方提供的資料準(zhǔn)確和真實嗎？你的知識和經(jīng)驗足以應(yīng)對資料的不足、不準(zhǔn)確和不真實嗎？你是否經(jīng)常違背指南或?qū)＜夜沧R，給患者提供基于個人經(jīng)驗的診療建議？你是否經(jīng)常糾正或公開批評他人的診療方案？你是否有足夠充分的語言技巧，應(yīng)對患方的某些“刁難”問題？
繆曉輝的個人網(wǎng)站
筆者自2005年年底就自建了一個功能較強的個人網(wǎng)站，并開設(shè)“健康咨詢”專欄，為有需求者提供感染性疾病和肝病診治方面的咨詢。專欄經(jīng)過嚴(yán)密設(shè)計，先后改版三次，患者或其家屬自設(shè)一個咨詢名（用戶名）和密碼，然后登錄。第一步，填寫個人基礎(chǔ)資料，包括真實姓名、年齡、性別、體重、身高、出生地、工作地點、家族史、首次就診醫(yī)院和醫(yī)生，然后填寫既往史。第二步，在專門設(shè)計的表格中提交已有的檢驗和檢查結(jié)果，包括肝腎功能、病毒學(xué)指標(biāo)、超聲診斷和CT、MRI等影像學(xué)診斷；第三步，提交現(xiàn)病史，限制700個字?jǐn)?shù)；第四步，根據(jù)需要，上傳各種圖片資料，包括檢驗檢查紙質(zhì)文字照相資料等。
在完成第一次問答之后，就可以持續(xù)咨詢和持續(xù)上傳資料，不限次數(shù)。這樣，每一個咨詢者的資料可視為門診電子病歷，而且其診治過程是連貫的，起到連續(xù)和動態(tài)觀察的作用。
截止本文撰寫之日，咨詢病例數(shù)為7541，患者來自全國各地，也包括來自美國、加拿大、澳大利亞、西班牙和日本等華人。第一例提問發(fā)生在2006年2月16日，每日限制提問10人次，因此計算得總回復(fù)近4萬人次；每次回復(fù)的文字?jǐn)?shù)150左右，迄今輸入超過520萬字；每天回復(fù)10例的時間平均1小時30分鐘，按照每天工作8小時計算，迄今義務(wù)咨詢累計739個工作日。
個人網(wǎng)站的在線咨詢把握了以下原則：（1）義務(wù)咨詢，不收取任何費用；（2）有問必答，不拒絕任何人的咨詢；當(dāng)日回復(fù)隔天的提問；（3）嚴(yán)格保護提問者的隱私；（4）回答時多采用“建議”、“個人認(rèn)為”、“我不認(rèn)為”等文字；（5）完全符合患者病情，并符合診治指南意見，給出的建議毫不含糊；（6）病情過于復(fù)雜或嚴(yán)重者，反復(fù)建議看當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或看我的門診，對病情簡單的病例，明確用文字表示不必看線下門診。
義務(wù)咨詢近11年回復(fù)的4萬次中，僅出現(xiàn)過不超過5次的“失誤”，并在后續(xù)的回復(fù)中予以糾正，而且公開致歉；至今僅發(fā)生過一次醫(yī)患“糾紛”，是因糾正其不良生活方式所致。
我在線義務(wù)咨詢的最初動機很明確：擔(dān)任行政管理工作后的一段時間不能在一線看診，故為自己開辟一個新型的臨床工作“基地”。
除了前述在線咨詢外，遠(yuǎn)程醫(yī)療中最受關(guān)注和“優(yōu)先”發(fā)展的應(yīng)該是遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程門診。
早在上個世紀(jì)90年代，我國就開展了遠(yuǎn)程會診活動，但最初的遠(yuǎn)程會診是從遠(yuǎn)程視頻會議移植而來，互聯(lián)的手段采用衛(wèi)星通訊系統(tǒng)，存在圖像不清、聲音不清、視頻滯后于音頻、系統(tǒng)不穩(wěn)定等缺陷，而且租用衛(wèi)星通訊系統(tǒng)的費用非常昂貴，成本極高，實用價值非常有限，很大意義上屬于“政府工程”。
近3至5年，光纜數(shù)據(jù)傳輸和無線wifi通訊技術(shù)高度發(fā)達，無線數(shù)據(jù)傳輸速度就達到數(shù)百兆的級別，下載數(shù)兆的影像資料只需要幾秒鐘時間，音頻和視頻傳輸完全達到了“無縫連接”的水平，高清視頻傳輸不再出現(xiàn)“馬賽克”或音視頻不銜接的現(xiàn)象。
同時，成熟的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和圖像處理系統(tǒng)（PACS）可以輕而易舉地被用于或?qū)佑谶h(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)或過程。至此，遠(yuǎn)程圖像在線或離線閱讀（會診）已經(jīng)變得非常便捷，不再有距離（遠(yuǎn)程）感；而基于快速文字和圖片資料傳輸、實時視頻和音頻傳輸?shù)囊曨l會診或門診過程，也就變得極為保真和簡單。
需要特別說明，遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程門診實際上是不同的診療模式，但是根據(jù)《意見》之定義，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺而在異地兩個以上醫(yī)療機構(gòu)之間的診療行為均屬于“會診”，但是該文件又顯著區(qū)分了遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程門診的概念，《意見》指出“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目包括：……遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診……?！睂嶋H上，該表述仍然是根據(jù)傳統(tǒng)臨床會診和門診模式的區(qū)別，定義了遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程門診之不同，筆者不贅述。
視頻門診
視頻門診后在線上線下通用診室看診
自2015年3月，筆者提出并主導(dǎo)開發(fā)了瑞慈醫(yī)療集團的遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)，迄今在全國各地的布點（即市縣級的“邀請方”）已經(jīng)超過30個，并仍在進一步布點中。為了便于視頻門診的順利實施，我們專門裝修了線上和線下“雜交”（O+O）的通用門診診室。
我們開發(fā)的視頻門診系統(tǒng)，就是利用高速網(wǎng)絡(luò)進行數(shù)據(jù)、文字、語音和圖像資料的綜合傳輸，加上各種輔助工具，實現(xiàn)實時視頻、音頻和高清晰圖像的交流，如此，異地（邀請方）的患者就可以足不出戶“面對面”地與在上海的知名專家（受邀方）實時交流。專家通過問診、閱讀掃描或下載到中央端的檢驗檢查單和圖像資料，進而及時對病情做出分析，進而提出診療意見及診斷指導(dǎo)。最后由邀請方在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)囑。
視頻門診高度模擬了線下門診的過程。近一年的實踐結(jié)果顯示，患者的體驗很好，參與視頻診治的專家也非常認(rèn)同。目前發(fā)展遲緩或存在的主要問題不在技術(shù)層面，而在部分政策限制和患者的就醫(yī)習(xí)慣和認(rèn)知度，這需要推動發(fā)展和不斷培育。
確切地說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不再是新生事物，其存在和發(fā)展已經(jīng)不由人的意志為轉(zhuǎn)移。隨著數(shù)據(jù)傳輸速度的不斷升級、電子計算機以及相關(guān)顯示設(shè)備的不斷換代、HIS系統(tǒng)的不斷優(yōu)化、可穿戴設(shè)備的不斷更新和開發(fā)、智能機器人的介入和應(yīng)用，國家和政府相關(guān)政策的不斷開放、醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)知度的不斷提高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會走得更遠(yuǎn)、更快和更優(yōu)。當(dāng)然，傳統(tǒng)醫(yī)療的兩個基本點，即質(zhì)量和安全，永遠(yuǎn)不能也不會因為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療而弱化，只會進一步加強。
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