醫(yī)?；鹗抢习傩湛床【歪t(yī)的“錢袋子”，有人卻把它當成“唐僧肉”。2月19日，國務院發(fā)布我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，向醫(yī)保基金使用與監(jiān)管“亮重拳”。自2021年5月1日起施行后，我國醫(yī)療保障監(jiān)管將踏入法制化軌道。 

如何防止醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?，是醫(yī)保基金監(jiān)管必須要破解的迷局。毫無疑問，信息化智能監(jiān)管是醫(yī)保部門的迫切需求，醫(yī)保監(jiān)管走向智能化時代也是大勢所趨。作為醫(yī)保信息化賽道上的重要一員，平安集團“大醫(yī)療生態(tài)圈”的核心成員平安醫(yī)保科技，將如何演繹“未來時”？

“智慧醫(yī)?！本毣蟾?/h3>

首次明確參保人員個人義務、定期向社會公開醫(yī)?；鹎闆r、規(guī)范基金監(jiān)管形式、建立定點醫(yī)藥機構與人員等信用管理制度……這部不到兩個月就將施行的《條例》，對醫(yī)療保障制度所涉及的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等運行鏈條上的重要環(huán)節(jié)都提出了監(jiān)管措施，細化法律責任，并加大了懲戒力度。 

值得注意的是，隨著《條例》的出臺，醫(yī)保監(jiān)管不斷強化，“智慧醫(yī)?！钡木毣芾硪灿辛烁叩囊蟆！稐l例》明確建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，通過共享數據，消弭跨統(tǒng)籌區(qū)域的信息斷層。 

我國醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多為市級以下統(tǒng)籌，一些不法分子利用統(tǒng)籌地區(qū)之間經辦機構信息系統(tǒng)不對接的罅隙，多地參保、重復就醫(yī)，套取醫(yī)保目錄藥品尤其是特慢病高價藥品和高值醫(yī)用耗材，轉手倒賣，謀取不義之財。同時，這也造成各地醫(yī)保基金規(guī)模和使用情況，與地方行政和經濟實力高度綁定，出現(xiàn)各市縣支付的起付線、封頂線、報銷比例，以及定點目錄完全不同的現(xiàn)象，每個地區(qū)都享受著差異巨大的醫(yī)療保障服務。 

作為平安集團“大醫(yī)療生態(tài)圈”的核心成員，成立不到五年的平安醫(yī)?？萍家呀浽谌珖t(yī)保信息化平臺建設賽道上領跑。借助平安集團得天獨厚的“科技、數據、醫(yī)療、保險、金融”五大優(yōu)勢，平安醫(yī)?？萍颊跒榇蛟臁跋到y(tǒng)+服務+運營”的智慧醫(yī)保一體化平臺而努力。 

2019年5月，平安醫(yī)?？萍汲晒χ袠藝裔t(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺建設工程中的國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺宏觀決策大數據應用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)的建設工程采購項目。之后，基于國家醫(yī)保局平臺的建設探索，又成功中標包括山東在內的共計19個省份的醫(yī)保信息平臺建設項目，同時在市級智慧醫(yī)保平臺建設項目中多有斬獲。 

截至目前，國家醫(yī)保局“宏觀決策大數據應用子系統(tǒng)”已通過初驗，全國首個上線的省級智能監(jiān)管系統(tǒng)“山東省醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)建設項目”一期率先在2020年11月正式交付。

“醫(yī)保安全網”扎得更牢

我國擁有全球最大的醫(yī)療保障網，維系這張巨大“安全網”的是十數億參保人員共同繳費形成的醫(yī)?；?。但是，騙保、套取基金的行為防不勝防。僅2020，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)?；?億多元。 

去年底，媒體曝光安徽省太和縣部分定點醫(yī)療機構誘導住院、虛假住院等問題，國家醫(yī)保局等部門發(fā)文在全國范圍開展定點醫(yī)療機構專項治理，集中打擊欺詐騙保問題，引發(fā)社會高度關注。 

2020年，僅在國家醫(yī)保局的專項治理和飛行檢查中，查處的違法違規(guī)醫(yī)藥機構就達39萬家，追回的醫(yī)保資金達223.1億元，一些隱藏的漏損亦不在少數。 

針對這類違規(guī)違法行為，《條例》加大對違法行為處罰力度、提高法律震懾力的同時，也指出要創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。 

保障醫(yī)?；鸢踩?，加強基金監(jiān)管，一直是國家醫(yī)保局的重頭戲。從2019年開始，國家及各地醫(yī)保局就著力于加快“智慧醫(yī)?！苯ㄔO，借助信息化的力量實現(xiàn)醫(yī)保基金“智能監(jiān)管”。 

醫(yī)保監(jiān)管走向智能化時代已是大勢所趨，平安醫(yī)?？萍嫉摹按髷祿嗀I風控系統(tǒng)”可謂迎在了政策風口上。這一系統(tǒng)利用AI技術識別數據異常，在其中識別騙保、作弊、違規(guī)等行為，極大提升了基金監(jiān)管效率。 

公司相關負責人介紹，該系統(tǒng)能夠有效對診療行為進行全流程智能監(jiān)控，解決傳統(tǒng)事后人工審核帶來的各種弊端。在整個就醫(yī)流程中，針對事前預警、事中干預、事后智能化審核三個層面，大數據 AI 風控系統(tǒng)具有一套完整的優(yōu)化原理和運作機制。 

這套完整的運作機制中，相比傳統(tǒng)的預先設定規(guī)則的智能審核系統(tǒng)，對算法應用、模型的強解釋性等提出了不同程度的高要求?；谶@一背景，平安醫(yī)?？萍即髷祿?AI 風控系統(tǒng)在算法設計、數據治理、系統(tǒng)架構等多個層面都進行了相應技術創(chuàng)新，以應對騙保場景的多樣性。 

目前，此風控系統(tǒng)已實現(xiàn)在全國多個省市的落地應用。接下來，平安醫(yī)?？萍即髷祿?AI 風控系統(tǒng)計劃在識別準確性、模型運行性能、整體產品易用性等維度，逐步引入創(chuàng)新技術繼續(xù)提升，并將風險識別的覆蓋率提升到100%。

在平安2020年年報中，中國平安董事長馬明哲在致辭中表示：“醫(yī)療是平安的未來時”。2021年是新一輪醫(yī)保制度深化改革的起始年，醫(yī)保信息化建設作為醫(yī)保改革的重要一環(huán)，也將在基金監(jiān)管和支付方式改革上創(chuàng)造機會，延伸出更多精細化方案。作為諸多醫(yī)保信息化參與者中的重要一員，平安醫(yī)?？萍嫉奈磥碚孙L而起......

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