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| 本文作者： 劉海濤 | 2020-04-29 15:01 |
保險公司失去了他們的“開門紅”。
以壽險為例，第一季度的銷售額將占到全年的一半。今年的“黑天鵝”事件，讓線下銷售全面崩盤，第一季度銷售額相比去年近乎于腰斬。
傳統(tǒng)線下代理人百萬大軍均受到重創(chuàng)的情況下，保險公司只能紛紛發(fā)力互聯(lián)網(wǎng)，深耕互聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)型。
目前，國壽、人保、平安、太平洋、太平、泰康、眾安等保險巨頭都已啟動了“互聯(lián)網(wǎng)+”立項(xiàng)，致力于保險信息化的再造。
樂約健康CEO付新華對雷鋒網(wǎng)表示：“健康險行業(yè)的大趨勢就是科技升級、面向智能化的轉(zhuǎn)型，這次疫情極大地加速了這個趨勢。保險行業(yè)線上化趨勢的改造，將從銷售端開始，一直延伸到風(fēng)控端、理賠服務(wù)端等全流程?！?/p>
過去，在商保理賠服務(wù)端主要存在兩種模式：
第一種、目前大規(guī)模使用的原始方案。具體流程是用戶在醫(yī)院就診兩周之后，再回到醫(yī)院復(fù)印和打印病歷檔案，并郵寄到保險公司，在核實(shí)后完成理賠。這種方式用戶墊款周期比較長，甚至有的保險公司的團(tuán)險服務(wù)一年才集中報銷一至兩次，保險服務(wù)慢，理賠體驗(yàn)差；
第二種、利用手機(jī)拍照+后臺的OCR技術(shù)實(shí)現(xiàn)半自動化主要是改變第一種流程的郵寄環(huán)節(jié)，將過去的紙質(zhì)病歷等信息，轉(zhuǎn)化為圖片、掃描件的形式線上發(fā)送給保險公司，但是僅適用于小金額理賠，對過去的用戶的痛點(diǎn)，并沒有有效解決。
這兩種模式，都需要投保人在在醫(yī)院、保險公司兩端來回跑，類比醫(yī)保模式的線上化作業(yè)，顯得古老且復(fù)雜。
這其中困擾“商保理賠”線上化的難題究竟在哪里？
問題在保險公司端和醫(yī)院端存在嚴(yán)重的“信息孤島”。
經(jīng)過長達(dá)數(shù)十年的建設(shè)，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分流程均已實(shí)現(xiàn)線上化，但是，各家醫(yī)院的信息系統(tǒng)一直沒有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化建設(shè)，進(jìn)而導(dǎo)致每個醫(yī)院都形成了自己的信息孤島、數(shù)據(jù)孤島。
而另一端的保險公司也面臨同樣的問題，幾百家公司在使用上千種服務(wù)中臺。
這種情況下，給醫(yī)院端和保險公司端的信息化對接，制造了一條天然的鴻溝。
要給兩端搭建一個“線上化”橋梁，是當(dāng)務(wù)之急。但這件事只能由第三方服務(wù)公司來構(gòu)建，這其中主要有兩方面原因：
成本和角色層面。保險公司對于每家醫(yī)院的流量都很有限，如果各家都對接醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)線上化，產(chǎn)出比非常不劃算；保險公司也不會選擇互相合作，因?yàn)檫@關(guān)系到自己用戶的核心數(shù)據(jù)。
醫(yī)院層面。一家普通的醫(yī)院，可能會和100多家保險公司有業(yè)務(wù)往來，每家醫(yī)院針對各個保險公司都進(jìn)行單一對接，醫(yī)院不會接受這么大的工作量，所以就需要一個統(tǒng)一、聚合的第三方角色平臺。
依托醫(yī)療數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)優(yōu)勢，樂約健康給商保支付創(chuàng)造了第三種解決方案，將商業(yè)保險理賠徹底進(jìn)階為“醫(yī)保模式”。
實(shí)現(xiàn)商保用戶就醫(yī)過程中、一旦確認(rèn)身份，所有開藥、診斷等數(shù)據(jù)，都可以兩端實(shí)時交換，并在后臺完成智能化處理，讓用戶不用墊付商保需要報銷的部分，只需要支付自付部分即可出院。
付新華表示：“這將是商保支付的終極形態(tài)，后臺數(shù)據(jù)實(shí)時交互和診療費(fèi)用的實(shí)時結(jié)算，大大提升理賠服務(wù)質(zhì)量。"
從2016年起，樂約健康就已經(jīng)布局這種模式的研發(fā)，中間解決了醫(yī)院端、保險端數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、結(jié)構(gòu)化醫(yī)學(xué)語言分析自動理算、保險理賠邏輯線上化等難題。
實(shí)時今日，樂約健康已經(jīng)簽約國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)北方中心和常州健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)公司，協(xié)助全國十余個省市衛(wèi)健委開發(fā)和運(yùn)維商保平臺，醫(yī)療數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋近40%二級及以上公立醫(yī)院資源，積極推動健康險行業(yè)數(shù)字化、智能化轉(zhuǎn)型升級。
而且，相比于其他理賠TPA（醫(yī)療保險第三方管理公司）提供的解決方案，樂約健康的商保支付平臺更適合主流市場。
其他理賠TPA的解決方案，僅服務(wù)在高保費(fèi)區(qū)間。用戶在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)之后，經(jīng)過信用核實(shí)，可以直接簽單走人。
這種模式，看似是實(shí)現(xiàn)了理賠流程自動化，實(shí)則背后傳統(tǒng)TPA企業(yè)沒有對接到醫(yī)院端，還需要就診后到醫(yī)院取紙質(zhì)單據(jù)，只不過操作的人由用戶變成了服務(wù)機(jī)構(gòu)。
顧客可以直接簽單走人，也是因?yàn)楸ｋU公司為自己的高端健康險用戶向醫(yī)院提供健全的信用保障體系做背書。
付新華表示：“非智能化TPA模式無法適用于主流的商保市場。因?yàn)?，保險公司無法為非高端健康險用戶在醫(yī)院就醫(yī)提供信用額度，所以在主流的商保市場，只能走樂約主導(dǎo)的信息化、智能化路線。”
而且，這種模式的信息化路線，并不適用于BAT等強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)基因企業(yè)。在商保醫(yī)院結(jié)算端，面對醫(yī)院復(fù)雜的信息化環(huán)境，需要下沉到每家醫(yī)院，進(jìn)行系統(tǒng)直連和支付環(huán)節(jié)改造。
在她看來，騰訊、阿里的技術(shù)積累，更側(cè)重于研發(fā)通用型的產(chǎn)品平臺，臟活、累活，他們不能干。反過來說，他們更適合作為流量的入口，“如果把保險公司和醫(yī)院比作汽車，我們就是聯(lián)接保險公司和醫(yī)院的信息高速公路”
未來，隨著線上化流程的改造，更多的醫(yī)院和保險公司會借助第三方公司的力量，提升自身服務(wù)的效率和質(zhì)量。
與此同時，這是一個”慢工出細(xì)活”的行業(yè)，付新華表示：“本身保險公司就是非常大的機(jī)構(gòu)型用戶，而且另一端又連通龐大而強(qiáng)勢的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中間還需要保險公司系統(tǒng)建設(shè)和流程再造，這種增長需要時間去發(fā)酵?！?/p>
經(jīng)過長達(dá)五六年的市場教育，支付寶、微信等平臺的流量引入，普惠型健康險已經(jīng)有廣大的銷售基數(shù)，站在了整個保險行業(yè)的風(fēng)口。
近期，中再產(chǎn)險行業(yè)數(shù)據(jù)分析中心(IDEA Center)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2019全年，健康險業(yè)務(wù)增長率達(dá)到47.7%。后疫情時代，保險師認(rèn)為還將會成倍增長。
但是，健康險增長的暗面，則是其長期以來的虧損問題。
數(shù)據(jù)同樣顯示，健康險行業(yè)虧損率達(dá)到109%，甚至有17家企業(yè)的賠付率達(dá)到了100%。
付新華表示：“現(xiàn)在健康險企業(yè)將面臨‘增長的越多，虧損的就越多’的問題，未來隨著保險線上化之后，會進(jìn)一步加大行業(yè)‘逆選擇’的趨勢，逆選擇的規(guī)避能力是保險企業(yè)對于用戶的風(fēng)控評估能力?！?/p>
說到底，保險本質(zhì)上還是金融產(chǎn)品，保險企業(yè)首先希望投保者都是健康體，一旦出現(xiàn)“帶病投保”現(xiàn)象，基本精算邏輯就會發(fā)生改變，這種因子的改變，直接造成賠付率增高。
過去的線下化營銷，傳統(tǒng)線下保險代理人能夠直接見到用戶，對客戶的健康狀況可以有直觀判斷，而且對于高年齡或肥胖等高健康風(fēng)險人群，也可以通過申請體檢降低風(fēng)險。
線上化之后，保險的風(fēng)控審核門檻被極大降低，甚至是零門檻。完全憑著誠信原則，由投保人自己進(jìn)行健康申報，這就會帶來大量的騙保、欺詐行為。而這些騙保的“偽裝者”看中的就是巨大的利益真空：以重疾險為例，一張1400元的保單，一旦騙保成功，重疾險的賠付金額最高能達(dá)到15萬，杠桿率是110倍。
此外，由于保險機(jī)構(gòu)向互聯(lián)網(wǎng)思維轉(zhuǎn)變，追求“碎片化、場景化、低價化、也造成健康險行業(yè)同質(zhì)化嚴(yán)重，“百萬健康險”這一險種就有幾十家公司在布局，企業(yè)之間只能被迫去打“價格戰(zhàn)”。
付新華表示，2019年11月，銀保監(jiān)會已經(jīng)發(fā)布《健康保險管理辦法》新規(guī)，提醒健康險行業(yè)的系統(tǒng)性風(fēng)險。
對于“騙保”的問題，切實(shí)可行的解決路徑是，為健康險行業(yè)搭建一個完備的征信體系，提供前置化、智能化的征信驗(yàn)證。
以同樣屬于金融行業(yè)的小額普惠金融為例，其互聯(lián)網(wǎng)化發(fā)展得到良性成長的原因就是源于，背后完整的銀行征信系統(tǒng)的支撐。
付新華表示：“這一點(diǎn)一旦做不好，‘互聯(lián)網(wǎng)+’的趨勢就會給健康險帶來反噬，給行業(yè)造成更大面積的虧損，監(jiān)管機(jī)構(gòu)將會出臺限制政策來規(guī)避行業(yè)的系統(tǒng)性風(fēng)險，互聯(lián)網(wǎng)化的創(chuàng)新將收緊，行業(yè)的發(fā)展也會變成‘鋸齒狀’。”
面對這種問題，樂約健康基于大數(shù)據(jù)、人工智能等科技，研發(fā)出兩核風(fēng)控模型和智能核保系統(tǒng)，在售前審核和理賠審核階段完成自動化風(fēng)控審核。
目前，樂約的這兩套系統(tǒng)，已經(jīng)為中國人壽、中國平安、泰康、水滴、眾安在線等30余家保險機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)保險公司提供風(fēng)控服務(wù)。而且，隨著在線健康險業(yè)務(wù)的增多，這種風(fēng)控端的解決方案需求直線上升。
付新華表示，2020年第一季度，樂約兩款風(fēng)控產(chǎn)品的活躍量，相比2019年同期增長了8~9倍。
疫情，即是一場行業(yè)的危機(jī)，也是下一次機(jī)遇的臨界點(diǎn)。
一方面，這些保險機(jī)構(gòu)紛紛推出信息化再造項(xiàng)目；另一方面，銀保監(jiān)會也發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)財險業(yè)務(wù)線上化工作征求意見的函》，醞釀在財險領(lǐng)域全流程推進(jìn)線上化，包括創(chuàng)新線上產(chǎn)品服務(wù)、延伸線上服務(wù)鏈條、建設(shè)線上生態(tài)圈。
雷鋒網(wǎng)了解到，2019年，中國保險科技創(chuàng)業(yè)企業(yè)在一級市場的融資金額達(dá)39.8億元，整體呈一種平緩且上升的趨勢。
保險科技的快速發(fā)展，讓許多保險機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成了體系化的線上運(yùn)營流程，從而為此次應(yīng)對疫情提供了必要的底層技術(shù)支持。
面對潛在的市場機(jī)遇，保險機(jī)構(gòu)這些“汽車”和他們的“高速公路”建造者都做好充足準(zhǔn)備了嗎？雷鋒網(wǎng)
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