文/吳驍

隨著支付制度改革在全國近100多個城市的快速推進(jìn)，行業(yè)內(nèi)意識到，新支付制度下醫(yī)?；鸨O(jiān)管并非是一個孤立問題，這項工作橫向涉及與醫(yī)療的共同發(fā)展，縱向涉及與醫(yī)保集采、定價、支付、績效管理的聯(lián)動。平安醫(yī)?？萍坚t(yī)學(xué)信息專家吳驍通過剖析新支付制度下的進(jìn)步與風(fēng)險，進(jìn)一步探討在此制度下的幾種典型監(jiān)管思路，以及在有限條件下一套適用于新制服制度的智能化工具所承載的使命。

平安醫(yī)?？萍坚t(yī)學(xué)信息專家-吳驍

興一利，必生一弊——新支付制度的基金監(jiān)管

以醫(yī)保物價目錄為付費基礎(chǔ)的按項目付費制度是我國從“企業(yè)包干制醫(yī)療保障”走向“現(xiàn)代化社會醫(yī)療保障”的里程碑，奠基了近20年來醫(yī)保行業(yè)發(fā)展的支付制度，保障了廣大人民健康，向醫(yī)院輸送了發(fā)展養(yǎng)分，更間接推動了醫(yī)藥新技術(shù)的應(yīng)用以及發(fā)展，其所帶來的巨大而廣泛的價值毋庸置疑。然而根據(jù)唯物辯證法來看，任何事物都不可避免具有自身局限性，按項目付費的局限性正在于據(jù)實結(jié)算所衍生出的“多用多得’的績效分配方式。這種分配方式如同藤蔓一般緊緊附著于醫(yī)保基金，在自身不斷壯大的過程中爭奪基金這棵大樹的養(yǎng)分。

分配制度潛移默化影響了近20年來醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)財務(wù)、乃至臨床醫(yī)護(hù)的從業(yè)理念，在醫(yī)保打擊力度不斷增強的背景下，表現(xiàn)形式各異的浪費、濫用和欺詐行為依然層出不窮就是直接佐證。這種現(xiàn)象的背后，更多是制度不完善帶來的必然因果。即便醫(yī)保不斷補充如誠信體系建設(shè)、飛行檢查、專項稽核等強力手段來加大基金監(jiān)管力度，也未能斷絕各種醫(yī)保基金不合理使用行為的出現(xiàn)，反而因日漸收緊診療、藥品等項目支付范圍拉緊了醫(yī)、患、保三方的關(guān)系。

在醫(yī)療與醫(yī)保矛盾日益加劇的大背景下，支付制度改革隨著2018年國家醫(yī)保局的成立被推上風(fēng)口浪尖。隨著支付制度改革在全國近100多個城市的快速推進(jìn)，行業(yè)內(nèi)的有識之士都清醒意識到DIP、DRG等支付方式雖然一定程度上解決了濫用、浪費兩類問題，但支付工具的自身特性，使其依然潛伏巨大的醫(yī)?；鸢踩[患。業(yè)界普遍關(guān)注的高靠分組、費用轉(zhuǎn)移、低標(biāo)準(zhǔn)住院、不合理自費等行為，均是直接影響新支付制度下基金安全運行的風(fēng)險點，如若缺乏有效監(jiān)管手段，這些風(fēng)險帶來的嚴(yán)重性甚至遠(yuǎn)超以往濫用、浪費行為。

以下列舉部分已出現(xiàn)風(fēng)險問題：

風(fēng)險類別	違規(guī)現(xiàn)象
編碼真實性風(fēng)險	篡改主診斷、篡改手術(shù)操作、虛編多編診斷、手術(shù)、呼吸機使用冒填、年齡冒填
醫(yī)療服務(wù)降低風(fēng)險	費用轉(zhuǎn)移、基礎(chǔ)病、合并癥和或并發(fā)癥失治、不達(dá)標(biāo)出院
住院資質(zhì)不足風(fēng)險	誘導(dǎo)型住院、保健型住院、可避免住院

選取上表中幾個最有代表性的實例來進(jìn)一步說明問題的嚴(yán)肅性與迫切性：

案例一，通過篡改編碼實現(xiàn)高靠分組

心絞痛+冠狀動脈造影的病組定價為8,000元，心絞痛+冠狀動脈造影+單個支架植入定價為35,000元，一份病例通過篡改編碼的方式將本該進(jìn)入正常低價組病例抬高至高價組。

案例二，通過費用轉(zhuǎn)移降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加患者負(fù)擔(dān)來控成本

某支付制度改革地區(qū)，化療病組定價7,000元，某家醫(yī)院為了降低成本，拒絕向患者提供醫(yī)保目錄可以報銷的進(jìn)口化療藥品，對國產(chǎn)同類藥有過敏史的患者入院后被告知進(jìn)口藥醫(yī)院無庫存如要使用需在外采買。

案例三，降低入院標(biāo)準(zhǔn)的體檢住院

對處于腦血管病穩(wěn)定期的老年參保人，通過住院形式進(jìn)行體檢，同時使用“活血化瘀，疏通血管”的針劑完成典型的“中國式住院”。

上述3個例子，均為新支付制度下邏輯關(guān)系簡單清晰的典型違規(guī)行為。但簡單的問題背后卻潛伏著巨大的隱患，針對上述例子產(chǎn)生了以下三個問題：

1） 如果數(shù)據(jù)全面失真，如何保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性？

2） 如果患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)顯著增加，醫(yī)保支付制度改革的成果價值何在？

3） 如果對低健康價值醫(yī)療投入無限上升，危重癥、慢性病參保人的利益如何保障？

而今邁步從頭越——新支付制度下的智審工具將背負(fù)更高使命

前述假設(shè)直接體現(xiàn)支付制度改革下監(jiān)管工作的必要性與緊迫性，又從側(cè)面反映出醫(yī)保基金監(jiān)管重心的轉(zhuǎn)移，即從（按項目付費下的）避免濫用，轉(zhuǎn)變?yōu)閷Α叭朐豪碛沙浞中?，支付要素真實性和醫(yī)療服務(wù)足量性”三類風(fēng)險的監(jiān)管。僅通過違規(guī)行為的名稱都不難發(fā)現(xiàn)，DRG、DIP違規(guī)行為門檻極低，小到多收一個輕癥病人，抑或?qū)⒃\斷編碼稍加改動，更到少開幾盒藥都能獲得不菲的盈余。然而，千里之堤潰于蟻穴，這些“不起眼的小事”一旦形成規(guī)模，將極大傷害支付制度改革地區(qū)的醫(yī)保環(huán)境乃至影響社會穩(wěn)定。

既然有效監(jiān)管是保證支付制度改革后基金運行穩(wěn)定的前提，那么一套適用于新支付制度的智能化工具就尤為關(guān)鍵。其所承載的將不僅僅是基金審核這項單純工作，更肩負(fù)著保障基金公平穩(wěn)定、為當(dāng)前支付制度保駕護(hù)航的重大使命。

遠(yuǎn)近高低各不同——新支付制度下幾種典型監(jiān)管思路探討

一套完備的支付工具，一定是由對醫(yī)保監(jiān)管工作的深入認(rèn)識以及清晰有效的風(fēng)險解決思路兩方面構(gòu)成的，而監(jiān)管思路的可實現(xiàn)性與最終監(jiān)管結(jié)果的完備精確性，引發(fā)筆者對于當(dāng)前業(yè)界最常見的新支付制度監(jiān)管思路產(chǎn)生了不同見解。

1） 應(yīng)用臨床路徑監(jiān)管模式

自醫(yī)保監(jiān)管這個命題被重視以來，應(yīng)用臨床路徑的權(quán)威性對病例中藥品診療的應(yīng)用進(jìn)行合理性約束，已成為約定俗成的監(jiān)管方式。然而這個方式真的適用于新支付制度的監(jiān)管嗎？筆者認(rèn)為并不盡然。臨床路徑的本來用途是將病情相對單純的病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，供臨床參考使用，意在取得醫(yī)療風(fēng)險與醫(yī)療效果間的平衡。然而醫(yī)保需監(jiān)管審核的病例每月數(shù)以萬計，臨床復(fù)雜性是必然直面的問題，而臨床路徑自帶的“單純”屬性，缺乏對臨床情況復(fù)雜性的容納是顯而易見的事實。

或有觀點提出，DIP注重主診斷、主手術(shù)操作，利用臨床路徑進(jìn)行監(jiān)管審核應(yīng)當(dāng)并無差錯，實際上這種觀點是將醫(yī)保支付目的與醫(yī)保監(jiān)管目的進(jìn)行了混淆。DIP中側(cè)重的主診斷與主手術(shù)操作，僅作為支付線索形成（醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機構(gòu)支付的）費用定價，醫(yī)保支付的目的還是對標(biāo)參保人住院期間的所有必要治療，若應(yīng)用臨床路徑對主診斷、主手術(shù)操作進(jìn)行監(jiān)管審核，除臨床路徑容錯性低，造成審核精確度下降外，甚至?xí)蚨c機構(gòu)加強“醫(yī)保只報銷主診斷、主手術(shù)操作相關(guān)費用，其他次要病情醫(yī)保未予重視”的潛在觀念，這將完全背離支付制度改革初衷。故筆者認(rèn)為，DIP并不宜以臨床路徑進(jìn)行監(jiān)管。

2） 大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式

隨著支付制度改革在各地區(qū)推進(jìn)，以概率論為理論基礎(chǔ)的大數(shù)據(jù)監(jiān)管思路也十分抓人眼球，這種思路所衍生出的“均衡系數(shù)” 、“費用結(jié)構(gòu)分析”等專業(yè)概念更讓人頂禮膜拜。然而筆者認(rèn)為，雖然大數(shù)據(jù)挖掘無疑是該被深度應(yīng)用的 一種技術(shù)手段，但就當(dāng)前可獲取的數(shù)據(jù)條件無法還原臨床過程這一客觀情況，結(jié)合醫(yī)保工作要求監(jiān)管工具輸出高精度結(jié)果的真實訴求來看，應(yīng)用統(tǒng)計為理論基礎(chǔ)的監(jiān)管工具自身不可避免具有高敏感度、低特異性的特點，或更宜作為為稽核工作提供線索的輔助監(jiān)測、稽核工具。而醫(yī)保日常審核作為第一道基金安全防線，是醫(yī)?；鸢踩暮诵模瑢徍私Y(jié)果敏感度過高將產(chǎn)生大量假陽性抓取，致使人工工作量激增而更加不利于監(jiān)管工作的展開。

3） 人工作業(yè)監(jiān)管模式

DRG及DIP監(jiān)管審核有著全量病例審核的絕對必要性，試想一個地區(qū)每月產(chǎn)生數(shù)萬份病例，如果靠人工完成審核，即便擁有數(shù)十個臨床經(jīng)驗豐富、精熟醫(yī)保各項政策的專業(yè)人才也捉襟見肘，加之人工審核標(biāo)準(zhǔn)高度受工作人員自身的業(yè)務(wù)能力、工作狀態(tài)等不穩(wěn)定因素制約，人工作業(yè)的形式更加不適宜新支付模式的監(jiān)管。

另有人工抽查形式，其弊端除了無法實現(xiàn)病例全覆蓋外，又因其“少抓重罰”的特性而無法體現(xiàn)醫(yī)保行政部門的公平性，只宜作為過渡性質(zhì)的臨時辦法。

結(jié)合以上兩點，足可見人工監(jiān)管不足為恃，唯有依托高業(yè)務(wù)覆蓋度的智能化監(jiān)管系統(tǒng)來對基金進(jìn)行全面管控才是高效的解決途徑。

水之積也不厚，負(fù)大舟也無力——有限的數(shù)據(jù)條件與無限的業(yè)務(wù)追求

醫(yī)保結(jié)算清單的推出是支付制度改革下的顯著變化之一，它除了作為容納支付要素的載體外，還是醫(yī)保信息化的核心基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源，結(jié)算清單擴增出了全量而規(guī)范的中西醫(yī)診斷、手術(shù)信息等關(guān)鍵內(nèi)容，自此，用于智能監(jiān)管的數(shù)據(jù)不再為單一的醫(yī)保結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)。

事實是，即便關(guān)鍵數(shù)據(jù)范圍有了極大擴充，可用于監(jiān)管尤嫌不足。因為在新支付制度下，監(jiān)管工具建設(shè)緊密圍繞著病情程度與投入診療的對應(yīng)性展開，而醫(yī)保結(jié)算清單加結(jié)算明細(xì)并不能充分反映一次住院過程中的病情全貌，這直接導(dǎo)致診斷等支付要素與投入診療資源這組對應(yīng)關(guān)系間出現(xiàn)病情程度分析的斷層。這個斷層的影響主要體現(xiàn)于：在當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)條件下，智能監(jiān)管工具篩查出的結(jié)果仍然不能脫離人工確認(rèn)，以及存在更令人擔(dān)憂的隱患——新支付制度監(jiān)管工作可能存在更多仍未暴露的風(fēng)險點，高度依賴大寬度臨床數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)支持才能使其無所遁形。令人振奮的是，在醫(yī)保信息化快速發(fā)展的背景下，多地區(qū)已展開對更寬范圍臨床數(shù)據(jù)的探索與展望，如濰坊醫(yī)保局已開始依托“影像云系統(tǒng)”，將CT、MRI、超聲、胃腸鏡等臨床數(shù)據(jù)與智能監(jiān)管工具進(jìn)行融合并取得一定成果，這是新支付制度下醫(yī)保監(jiān)管探索邁出的一大步。

一言蔽之，新支付制度下智能化工具無限追求的基金風(fēng)險覆蓋全面性與對違規(guī)抓取的精準(zhǔn)性，都依賴更全面的臨床數(shù)據(jù)支持，盲目相信“大數(shù)據(jù)”技術(shù)能解決一切問題的認(rèn)識并不可取，畢竟再高明的方法也繞不開“巧婦難為無米之炊”的基本邏輯。

新支付制度下，越發(fā)凸顯出醫(yī)保基金監(jiān)管并非是一個孤立問題，這項工作橫向涉及與醫(yī)療的共同發(fā)展，縱向涉及與醫(yī)保集采、定價、支付、績效管理的聯(lián)動。因此，一套全面覆蓋新支付制度基金風(fēng)險的監(jiān)管工具被委以重任，諸多醫(yī)保信息化產(chǎn)商，在助力醫(yī)保支付制度改革道路上，也成為了不可或缺的力量。

（作者吳驍為平安醫(yī)?？萍坚t(yī)學(xué)信息專家）

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