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| 本文作者： 李雨晨 | 2020-10-29 11:38 |
近日，雷鋒網(wǎng)醫(yī)療科技·未來(lái)投資云峰會(huì)揭幕。
本次峰會(huì)邀請(qǐng)到紅杉中國(guó)、軟銀中國(guó)、高榕資本、聯(lián)想創(chuàng)投、點(diǎn)石資本、磐霖資本、啟明創(chuàng)投、國(guó)科嘉和、遠(yuǎn)毅資本的多位頂級(jí)觀察者，以云峰會(huì)形式，從專業(yè)投資人的角度剖析醫(yī)療大數(shù)據(jù)、藥企創(chuàng)新服務(wù)、醫(yī)療機(jī)器人等多個(gè)醫(yī)療科技新領(lǐng)域的投資邏輯和項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)。
來(lái)自點(diǎn)石資本的執(zhí)行董事李樂群以《十年飲冰，難涼熱血——國(guó)產(chǎn)腔鏡手術(shù)機(jī)器人的探索與追趕》為題，發(fā)表了主題演講。
從市場(chǎng)規(guī)模測(cè)算，到2024年，中國(guó)的微創(chuàng)外科手術(shù)量將達(dá)到2600萬(wàn)臺(tái)，屆時(shí)將有20%的手術(shù)由機(jī)器人完成，并將拉動(dòng)260億元的耗材市場(chǎng)規(guī)模。
李樂群從腔鏡外科機(jī)器人入手，深入解剖了國(guó)際、國(guó)內(nèi)腔鏡手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀與難點(diǎn)，以及國(guó)產(chǎn)機(jī)器人與國(guó)外產(chǎn)生差距的原因與對(duì)策。他表示，復(fù)制一個(gè)經(jīng)典的達(dá)芬奇機(jī)器人難度比較大，而在分體式、柔性結(jié)構(gòu)等技術(shù)方面仍然存在很多的創(chuàng)新技術(shù)。
大家好，我是李樂群，來(lái)自點(diǎn)石資本。點(diǎn)石資本是一家專注于醫(yī)療健康行業(yè)的FA，醫(yī)療科技是我們一直非常關(guān)注的領(lǐng)域。對(duì)于創(chuàng)新技術(shù)，我們一直保持高度的好奇心。
我曾經(jīng)在強(qiáng)生的外科工作，跟過(guò)一些腹腔鏡、機(jī)器人的手術(shù)。因此，手術(shù)機(jī)器人是我比較感興趣的領(lǐng)域。我今天的演講題目是《十年飲冰，難涼熱血——國(guó)產(chǎn)腔鏡手術(shù)機(jī)器人的探索與追趕》。
目前，手術(shù)機(jī)器人目前有許多分類方法。從治療角度，我們大致可以分為腔鏡手術(shù)機(jī)器人、內(nèi)鏡介入以及血管介入的機(jī)器人、用于神經(jīng)外科和骨科定位導(dǎo)航的機(jī)器人。它們的基本結(jié)構(gòu)是機(jī)械臂、定位裝置和算法系統(tǒng)，但是側(cè)重點(diǎn)不盡相同。
在腔鏡手術(shù)機(jī)器人領(lǐng)域，最著名的公司的產(chǎn)品是達(dá)芬奇。
達(dá)芬奇的價(jià)格高昂，耗材也很昂貴。它關(guān)注的是，如何從體外用機(jī)械臂去控制體內(nèi)手術(shù)器械，從而對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)。而經(jīng)過(guò)自然腔道或者血管的機(jī)器人，醫(yī)生是在狹小的腔道或者血管里面游走操作。
血管介入和自然腔道介入有所不同：血管介入更多強(qiáng)調(diào)輸送過(guò)程，也就是用機(jī)械臂把導(dǎo)絲、導(dǎo)管輸送進(jìn)體內(nèi)。而像內(nèi)鏡介入，比如胃鏡腸鏡的腔道介入，更多強(qiáng)調(diào)在末端的手術(shù)操作，比如說(shuō)ESD手術(shù)的切除等。第三類，定位導(dǎo)航手術(shù)機(jī)器人的作用更多體現(xiàn)在術(shù)前幫助醫(yī)生進(jìn)行規(guī)劃、定位，其性質(zhì)仍然是“輔助”。
今天我們主要講述腔鏡機(jī)器人，大家可以看一下腔鏡機(jī)器人的結(jié)構(gòu)（如圖左一）：左邊是一個(gè)機(jī)械臂，直接與病人接觸，右邊是主刀醫(yī)生控制的操作臺(tái)。
外科醫(yī)生的操作臺(tái)解放了醫(yī)生的一些職責(zé)，比如外科醫(yī)生本來(lái)手術(shù)之前需要一系列如刷手，戴手套等的嚴(yán)格操作。如果通過(guò)機(jī)器人來(lái)做手術(shù)，則可以減少這些步驟，因?yàn)槭褂脵C(jī)器人時(shí)，可以不進(jìn)入手術(shù)的無(wú)菌區(qū)。
機(jī)械臂是機(jī)器人系統(tǒng)里面的核心裝置，決定了手術(shù)的精度。能夠做到多大的活動(dòng)范圍、能夠連接多少器械，都是直接決定手術(shù)成敗與否的重要因素。
成像系統(tǒng)從技術(shù)上來(lái)說(shuō)和腹腔鏡的成像系統(tǒng)一致，但在機(jī)器人領(lǐng)域采用的是3D成像，包括雙目鏡、 裸眼3D或者需要戴眼鏡的3D等。
在國(guó)外，這一類公司的數(shù)量比較多。但是真正取得FDA認(rèn)證的只有達(dá)芬奇、MedRobotics、還有最近拿到FDA認(rèn)證的TransEnterix——一個(gè)和達(dá)芬奇類似的腔鏡機(jī)器人。
FDA批證相對(duì)比較謹(jǐn)慎，而且從實(shí)際銷售來(lái)看，達(dá)芬奇的銷量遠(yuǎn)遠(yuǎn)碾壓其他公司。
從上表中，我們可以看到，歐洲有一些公司已經(jīng)拿到注冊(cè)證，銷量也比較可觀，比如說(shuō)CMR——?jiǎng)虻囊患覚C(jī)器人公司。
值得一提的是，去年9月，美敦力發(fā)布了一個(gè)類似CMR的分體式手術(shù)機(jī)器人的方案。據(jù)我們了解，在這幾家公司中，短期內(nèi)將進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的除了已經(jīng)在國(guó)內(nèi)存在一個(gè)成熟的銷售體系以及市場(chǎng)的達(dá)芬奇，還有CMR的機(jī)器人可能會(huì)在中國(guó)進(jìn)行生產(chǎn)落地，這會(huì)是一段時(shí)間內(nèi)比較主流的腔鏡機(jī)器人。
下面分享一下手術(shù)機(jī)器人的核心價(jià)值。
第一個(gè)核心價(jià)值是，機(jī)器人可以改善醫(yī)療供給，緩解大醫(yī)院醫(yī)生不足以及由此帶來(lái)的手術(shù)排隊(duì)難問(wèn)題。我們將從兩個(gè)方面講述。第一是擴(kuò)大供給，第二是減少醫(yī)生的流失。
外科手術(shù)有一個(gè)演進(jìn)過(guò)程：一開始，醫(yī)生都需要站立手術(shù)，后來(lái)，做腹腔鏡手術(shù)時(shí)，醫(yī)生可以坐、可以站。而有了手術(shù)機(jī)器人，醫(yī)生就可以完全坐在遠(yuǎn)程控制臺(tái)上進(jìn)行手術(shù)。
操作過(guò)程的簡(jiǎn)化延長(zhǎng)了醫(yī)生的手術(shù)生命，讓高齡醫(yī)生能夠繼續(xù)工作，因?yàn)殚_放手術(shù)需要長(zhǎng)久站立，對(duì)背部肌肉以及下肢都是很大的考驗(yàn)。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)化了這點(diǎn)，但長(zhǎng)時(shí)間手持操作器械，對(duì)手部的肌肉也是非常大的考驗(yàn)，特別是在進(jìn)行幾個(gè)小時(shí)的腫瘤完全切除術(shù)時(shí)。
機(jī)器人手術(shù)就輕松很多，因?yàn)獒t(yī)生的手有承托，只需要腕部和手指進(jìn)行操作。所以，我個(gè)人認(rèn)為，利用機(jī)器人手術(shù)可以讓醫(yī)生多工作10年，減少外科醫(yī)生，特別是優(yōu)質(zhì)外科醫(yī)生的流失。
而擴(kuò)大供給這方面則是我們的理想。美國(guó)的腔鏡機(jī)器人為什么做得很好？因?yàn)檫_(dá)芬奇公司從2000年開始推進(jìn)，一直到2010年都保持非?？焖俚脑鲩L(zhǎng)，這段時(shí)間恰巧是美國(guó)腔鏡外科的一個(gè)發(fā)展高潮，兩者的時(shí)間比較契合。
利用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)比學(xué)習(xí)普通的腹腔鏡手術(shù)要容易。在普通的手術(shù)場(chǎng)景中，病人躺在手術(shù)床上，我們用兩只手來(lái)控制器械，但控制器械在體外，醫(yī)生的實(shí)際操作的頭端在病人體內(nèi)的氣腹環(huán)境，中間有個(gè)支點(diǎn)。
所以，醫(yī)生的手部操作和腹腔鏡里面的器械運(yùn)動(dòng)是相反的。因此20年前，美國(guó)醫(yī)生在學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人學(xué)起來(lái)更簡(jiǎn)單。用達(dá)芬奇進(jìn)行操作時(shí)，可以直接控制體內(nèi)部分，相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的學(xué)習(xí)時(shí)間會(huì)更短。
但中國(guó)的情況有所不同?，F(xiàn)在有財(cái)力購(gòu)買達(dá)芬奇手術(shù)的醫(yī)院，醫(yī)生大多都非常熟練地掌握了腹腔鏡手術(shù)，在縮短學(xué)習(xí)曲線方面并沒有很強(qiáng)的動(dòng)力。所以，擴(kuò)大供給目前還只是我們的一個(gè)理想。
第二點(diǎn)是，許多人認(rèn)為年輕醫(yī)生接受手術(shù)機(jī)器人會(huì)比較順利，可以讓一些原本不能主刀的醫(yī)生來(lái)做手術(shù)，從而擴(kuò)大醫(yī)院的手術(shù)供給量。但是，因?yàn)橹袊?guó)手術(shù)機(jī)器人的供給比較稀缺，且機(jī)器人手術(shù)時(shí)間很長(zhǎng)，手術(shù)的供給量實(shí)際并沒有提高。
最后一點(diǎn)就是遠(yuǎn)程手術(shù)。大家都有一個(gè)遠(yuǎn)程手術(shù)的夢(mèng)，特別是在5G技術(shù)到來(lái)之后，我們希望可以在北京給一個(gè)拉薩的患者做手術(shù)。但是我們并不像澳洲，地廣人稀，且有財(cái)力供醫(yī)生坐直升機(jī)做手術(shù)。所以，遠(yuǎn)程可能不是中國(guó)的核心賣點(diǎn)和價(jià)值。遠(yuǎn)程是我們的愿景，當(dāng)未來(lái)手術(shù)機(jī)器人的數(shù)量能達(dá)到幾千臺(tái)時(shí)，確實(shí)可以大大改善醫(yī)療資源。
第二個(gè)核心價(jià)值是，手術(shù)機(jī)器人可以減少術(shù)中的失血和并發(fā)癥。這篇2014年關(guān)于右半結(jié)腸切除術(shù)的文獻(xiàn)顯示，因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)更加精細(xì)，且可以過(guò)濾醫(yī)生的手部的微小顫動(dòng)，雖然手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，但是術(shù)中失血減少，術(shù)后并發(fā)癥也減少了。
第二個(gè)原因是手術(shù)機(jī)器人可以至少10倍地放大手術(shù)視野內(nèi)的血管和神經(jīng)，可以讓醫(yī)生看到更精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)。
第三個(gè)原因是額外的自由度，大多數(shù)的手術(shù)機(jī)器人擁有7個(gè)自由度，這意味著機(jī)器人可以做到一些醫(yī)生無(wú)法做到的操作，減少一些不必要的動(dòng)作。比如，用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，高自由度可以在不牽拉血管的情況下切除目標(biāo)組織，這就是許多醫(yī)院購(gòu)買達(dá)芬奇的原因之一。
從科室應(yīng)用層面，大家可能認(rèn)為，泌尿科和婦科應(yīng)用手術(shù)機(jī)器人的機(jī)會(huì)相對(duì)較多。但看美國(guó)的數(shù)據(jù)，普外科的應(yīng)用有很大的爬升。
這其中有兩個(gè)原因，第一個(gè)原因是前代達(dá)芬奇的器械限制，在第三代達(dá)芬奇Si及更早，機(jī)械臂的活動(dòng)范圍是有限的，定位于精細(xì)操作。
第二個(gè)原因是配套器械的問(wèn)題。第4代Xi與第3代Si的機(jī)械臂相比，結(jié)構(gòu)有很大的變化（如圖）。第4代用了懸吊式的機(jī)械臂，活動(dòng)范圍更大，每一個(gè)機(jī)械臂都可以獨(dú)立活動(dòng)。
因此，它能做到的角度、手術(shù)范圍都變得更大，不再局限于前列腺癌根治和子宮全切這種小范圍的手術(shù)。當(dāng)然，美國(guó)和美國(guó)以外的地區(qū)的手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用的科室比例區(qū)別比較大。
大家可以看到，達(dá)芬奇在美國(guó)已經(jīng)從單純依賴泌尿科和婦科，到了目前百花齊放的情景。但在美國(guó)以外的歐洲和亞洲，還是以泌尿外科手術(shù)為主。這是因?yàn)椋_(dá)芬奇的4代機(jī)進(jìn)入其他國(guó)家時(shí)間比較晚，而美國(guó)在2014年就已經(jīng)開始應(yīng)用第4代機(jī)器。除了剛才提到的活動(dòng)范圍，第4代機(jī)器的器械有了很大的進(jìn)步，有了更多的吻合器可供醫(yī)生選擇。
從手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用情況來(lái)看，我們可以對(duì)標(biāo)10年前的美國(guó)。
目前，達(dá)芬奇的推廣角度也是其最擅長(zhǎng)的前列腺癌根治，以及婦科的一些小范圍切除手術(shù)。集中優(yōu)勢(shì)兵力先擴(kuò)大覆蓋面，然后再去進(jìn)行一些不太擅長(zhǎng)或者優(yōu)勢(shì)不太大的手術(shù)。十幾年前，美國(guó)沒有第4代達(dá)芬奇時(shí)，普外手術(shù)也需要主刀醫(yī)生或者助手走到病人身邊操作吻合器，操作很繁瑣。
中國(guó)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量一直保持較快的增長(zhǎng)，即使在配置證的限制之下，裝機(jī)量和單機(jī)的年產(chǎn)出量都還保持增長(zhǎng)的趨勢(shì)。我們可以看到，現(xiàn)在較多的醫(yī)院可以一年完成1000多臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)。
接下來(lái)我們講一下國(guó)產(chǎn)的機(jī)器人的追趕。達(dá)芬奇的商業(yè)化開始于1998年，當(dāng)時(shí)做了原型機(jī)，開始在歐洲銷售，然后進(jìn)行臨床試驗(yàn)，進(jìn)程非?？臁Ｎ覈?guó)早期也有一些學(xué)校的研發(fā)和積累，但是真正啟動(dòng)是2007年的863計(jì)劃，由天大和哈工大承接這個(gè)項(xiàng)目。
到2019年，這兩家都相繼進(jìn)入了臨床試驗(yàn)。而微創(chuàng)圖邁在進(jìn)度上很快，在2019年11月份完成了第一例人體臨床。前兩家雖然是第一個(gè)吃螃蟹的中國(guó)公司，但還是面臨著人員流失的問(wèn)題，也間接培養(yǎng)壯大了這個(gè)行業(yè)。
國(guó)產(chǎn)腔鏡機(jī)器人發(fā)展的難點(diǎn)之一在于，達(dá)芬奇的機(jī)器人有非常多的零部件，而且買不到現(xiàn)成的機(jī)械臂。但這三家企業(yè)已經(jīng)走到了臨床試驗(yàn)的階段，我們可以認(rèn)為他們前面的嘗試已經(jīng)成功。
另一個(gè)難點(diǎn)，我們覺得是在穩(wěn)定性等方面。手術(shù)機(jī)器人并非是一個(gè)只要合格就可以用于臨床的器械。與起搏器類比，在起搏器10多年的植入中，會(huì)遇到不同的突發(fā)情況，如果不能夠做到趨于完美，并不能草率應(yīng)用于人體。
手術(shù)機(jī)器人也是這樣，在泌尿外科方面做了一個(gè)前列腺癌的適應(yīng)癥后，再去面對(duì)更多的適應(yīng)癥，或者面對(duì)更多的患者的時(shí)候，我們并不知道會(huì)發(fā)生什么。B超圖像并不能清晰反饋腹腔情況，實(shí)際操作時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)腹腔臟器黏連程度、脂肪厚度等。
所以，手術(shù)機(jī)器人在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，會(huì)遇到很多問(wèn)題。此外，還有一個(gè)因素對(duì)國(guó)產(chǎn)機(jī)器人不利，就是初期需要有很強(qiáng)的合作伙伴，比如達(dá)芬奇有強(qiáng)生的超聲刀、美敦力的電刀、奧林巴斯的超聲刀和內(nèi)窺鏡，愛爾博的電刀以及電外科平臺(tái)等。
但這些產(chǎn)品在中國(guó)很難做配套、嫁接和定制。如果成長(zhǎng)為像達(dá)芬奇，或者是比微創(chuàng)更大規(guī)模的公司，才會(huì)有很強(qiáng)的議價(jià)能力。因此，這樣的現(xiàn)實(shí)處境對(duì)初創(chuàng)公司相對(duì)不利。
但國(guó)產(chǎn)機(jī)器人并不是希望渺茫，我們看到韓國(guó)目前已經(jīng)完成自主研發(fā)生產(chǎn)。韓國(guó)從2007年開始嘗試，與我們863計(jì)劃的時(shí)間一樣。而在2017年，韓國(guó)的Revo-i就已經(jīng)拿到了韓國(guó)的注冊(cè)證。
那么，我們能否更換其他的技術(shù)路線呢？比如分體式，像CMR或者美敦力的Hugo Ras一樣，或者我們可以做柔性連續(xù)體的結(jié)構(gòu)，像達(dá)芬奇的SP單孔機(jī)器人。
關(guān)于分體式機(jī)器人，CMR是一個(gè)很經(jīng)典的產(chǎn)品，也拿到了CE認(rèn)證。2019年9月24日美敦力發(fā)布的Hugo Ras也是分體式。我們相信，美敦力能夠成功制造出分體式結(jié)構(gòu)的機(jī)器人并應(yīng)用于臨床。
分體式結(jié)構(gòu)成本更低。因?yàn)?，首先它是模塊化的，可以拼裝；其次，很多零部件可以和傳統(tǒng)器械替換，比如Hugo Ras的氣腹機(jī)可以和傳統(tǒng)腹腔鏡互相替換。其中比較著名的有術(shù)創(chuàng)，現(xiàn)在已經(jīng)落地到了杭州。因?yàn)閯?chuàng)始人本身也是一個(gè)心外科的醫(yī)生，術(shù)創(chuàng)的分體式機(jī)器就被設(shè)計(jì)為不只用于腔鏡，也可以做一些外科操作。
關(guān)于柔性連續(xù)體機(jī)器人，也是比達(dá)芬奇4代更容易做的產(chǎn)品。達(dá)芬奇自己目前也在從以前用的single site的器械轉(zhuǎn)成柔性的單孔裝置。它在2014年就已拿到FDA，現(xiàn)在一直在拓展應(yīng)用范圍，從泌尿方向的一些術(shù)式拓展到經(jīng)自然腔道的術(shù)式。
這一部分，我認(rèn)為我們國(guó)家的差距與美國(guó)相比會(huì)小很多。術(shù)銳、精鋒都已經(jīng)做出了初代產(chǎn)品，制造連續(xù)體的障礙比制造達(dá)芬奇4代也更小一些。而且柔性連續(xù)體機(jī)器人目前不存在器械匹配問(wèn)題，因?yàn)樗壳爸荒茏鲆恍┨囟ǖ氖中g(shù)，如前列腺癌的切除、婦科手術(shù)，或經(jīng)自然腔道的手術(shù)，并不會(huì)用到非常多的手術(shù)器械。
最后，我們從微創(chuàng)外科手術(shù)和開展微創(chuàng)外科手術(shù)的醫(yī)院出發(fā)，做出了一些理想化的測(cè)算。
我們認(rèn)為，到2024年潛在市場(chǎng)有接近7000臺(tái)的總存量。但前提是我們國(guó)產(chǎn)的產(chǎn)品能拿到注冊(cè)證，包括微創(chuàng)、妙手、康多，剛才提到的分體式機(jī)器人、連續(xù)體的機(jī)器人。如果都拿到注冊(cè)證，各醫(yī)院可以采購(gòu)不止一臺(tái)，這將構(gòu)成一個(gè)潛在的巨大市場(chǎng)。
從手術(shù)層面來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)外科手術(shù)如果能夠做到一年2000多萬(wàn)臺(tái)的手術(shù)量，其中會(huì)有20%的比例去做機(jī)器人手術(shù)的轉(zhuǎn)化，每臺(tái)機(jī)器一年做750臺(tái)手術(shù)是一個(gè)比較理想的數(shù)字。所以大家可以看到手術(shù)機(jī)器人前途是光明的，特別是在腔鏡外科的手術(shù)方面。
最后做一個(gè)總結(jié)，不構(gòu)成投資建議。我們認(rèn)為，做一個(gè)經(jīng)典的達(dá)芬奇機(jī)器人難度比較大，而且現(xiàn)在微創(chuàng)、妙手、康多等已經(jīng)形成了第一梯隊(duì)。
剛才提到的CMR機(jī)器人，還有柔性機(jī)器人，它在一些?？剖中g(shù)以及通用型的手術(shù)平臺(tái)，例如既可以用于開放又可以用于腔鏡的手術(shù)、既可以用于單孔又可以用于多孔的手術(shù)，具有一定的先天優(yōu)勢(shì)，如果能降低成本，會(huì)有一個(gè)較大的市場(chǎng)空間。
以上就是我今天的分享，謝謝大家。雷鋒網(wǎng)
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