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| 本文作者： 黃錦 | 2018-09-14 23:34 |
雷鋒網(wǎng)按：本文譯自彭博社，作者為Robert Langreth，David Ingold和Jackie Gu。
本文講述了一個美國普通藥劑師在一次瀏覽報(bào)紙時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)美國藥品行業(yè)存在巨大價(jià)差的故事，隨著彭博社記者越來越深入的走訪和調(diào)查，價(jià)差背后的形成機(jī)制，藥品和牽扯公司逐個被揭露出來，揭示了美國PBM廠商在提高藥品行業(yè)效率和透明度的同時(shí)也在抬高價(jià)差謀取利益的陰暗一面。
注：PBM，即藥品福利管理，是醫(yī)療服務(wù)市場中介于藥品支付方（商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和雇主企業(yè)）和藥品供給方（藥企，藥房和醫(yī)院等）之間的一種專業(yè)的第三方服務(wù)，旨在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，影響醫(yī)生或藥劑師的處方行為，達(dá)到控制藥品費(fèi)用增長的目的，以提高醫(yī)療支出的使用效率。
CVS，美國最大的零售藥店和健康管理公司，擁有美國最大的醫(yī)藥福利管理公司（PBM）。截至2016年底，CVS擁有9750家零售藥房，超過1100家免預(yù)約“分鐘診所”， PBM計(jì)劃擁有接近9000萬會員，年?duì)I收近1775億美元。
以下是正文內(nèi)容，雷鋒網(wǎng)在不改變原意的基礎(chǔ)上進(jìn)行了編譯：
雖然不是每個人都閱讀Ottumwa快遞公司送來的法律公告，但是一月份的時(shí)候，愛荷華州的一位藥劑師Mark Frahm還是注意到了公告上的奇怪之處。
一直以來，F(xiàn)rahm就職的South Side藥店一般是從分銷商那里進(jìn)購藥品，再把藥品配送到Wapello縣監(jiān)獄。之后，藥店會從CVS HealthCorp.得到藥品報(bào)銷，因?yàn)镃VS管理了該縣的藥品福利計(jì)劃。
但是當(dāng)他把報(bào)紙上的公告與自己做的記錄相比較時(shí)，F(xiàn)rahm看到，一瓶普通的抗精神病藥，CVS向Wapello收取了198.22美元，而South Side藥店只被報(bào)銷了5.73美元。
所以為什么CVS會對一瓶藥收取高達(dá)200美元的費(fèi)用卻又告訴藥店它的價(jià)值不到6美元呢？這家公司對剩下的192.49美元做了什么？
Frahm發(fā)現(xiàn)的正是所謂的價(jià)差定價(jià)，像CVS這樣的公司會顯著提高他們給藥店報(bào)銷的藥品金額和他們向客戶收取費(fèi)用之間的價(jià)差。
這就是像CVS一樣的藥品福利管理者（PBMs）創(chuàng)造部分利潤的方式。但Frahm說他不認(rèn)為這種價(jià)差能夠達(dá)到數(shù)十倍之多。
“中間商必須賺些錢，但我們沒想到會賺這么多，”Frahm說，他說他的藥店去年在監(jiān)獄賬戶里賠了錢，因?yàn)镃VS報(bào)銷的金額太少了。“我還以為每個人都在公平競爭?！?/p>
假設(shè)一家藥店花費(fèi)6美元買了一瓶藥品。
當(dāng)有人使用雇主支付保險(xiǎn)配置處方藥時(shí)，他們的藥品福利管理者（PBM）就會給藥店支付費(fèi)用——這個案例里是8美元，藥店則賺取2美元。
藥品福利管理者則會向雇主收取16美元。
PBM向藥店所支付金額與對雇主所收取費(fèi)用之前的差額就是價(jià)差，這個價(jià)差會由PBM賺走。
價(jià)差會隨著價(jià)格頻繁改變。
彭博社對全國醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中的藥房和中間商加價(jià)情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)有數(shù)十種藥品存在較大的價(jià)差，并且有證據(jù)表明價(jià)差還在擴(kuò)大。
CVS由Rhode島的Woonsocket經(jīng)營，以成千上萬遍布美國的藥店而聞名，但該公司超過40%的營業(yè)收入來自其他業(yè)務(wù)——即為企業(yè)和政府管理處方藥福利，直到最近才拓展到Wapello縣當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)獄。
價(jià)差定價(jià)是仿制藥行業(yè)中一種常見的做法，90%在美國分發(fā)的處方仿制藥都會采用這種定價(jià)方法。與名牌藥相比，仿制藥通常只要幾美分，而推廣仿制藥一直是美國控制藥物成本的關(guān)鍵——尤其是在像醫(yī)療補(bǔ)助這類的醫(yī)保項(xiàng)目中，它能為數(shù)百萬低收入者提供上醫(yī)療服務(wù)。
然而批評者認(rèn)為，由于中間商們將費(fèi)用和加價(jià)轉(zhuǎn)移給自己，削減了應(yīng)該提供給仿制藥的補(bǔ)貼，因此價(jià)差定價(jià)的實(shí)際上可能是在覆蓋成本。
CVS和其他PBMs則表示，像Frahm這樣用抗精神病瓶裝藥來挑刺的人是因?yàn)樗麄兿氲玫礁嗟腻X。
CVS高級主管Richard Ponesse在4月份的聽證會上對愛荷華州立法者說，價(jià)差定價(jià)“對我們的客戶來說并不是秘密”。很多人選擇它是因?yàn)樗人幍甓▋r(jià)更加具有可預(yù)測性。
“到最后，在這種模式下，我們會在一些藥物上賺錢，而在另一些藥物上賠錢，”CVS的發(fā)言人Christine Cramer在回答有關(guān)這種做法的問題時(shí)說。
為了調(diào)查中間商的收入，彭博調(diào)查了醫(yī)療補(bǔ)助管理醫(yī)療計(jì)劃里90種暢銷仿制藥品的價(jià)格。2016年，這些藥物占據(jù)了大部分仿制藥醫(yī)療補(bǔ)助。
彭博社發(fā)現(xiàn)，這些常用處方仿制藥的漲價(jià)正在不斷增長，在一些知名藥物上甚至有巨額的漲幅。就用來分析的90種藥品來說，它們內(nèi)含500多種劑量和配方。還有，PBMs和藥店則在2017年從42億美元的醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)公司手中賺走了13億美元。
雖然福利管理者和其企業(yè)客戶以及一些政府的定價(jià)數(shù)據(jù)是隱藏的，但是各個州的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃會定期公布全面的支出和價(jià)格數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)提供了觀察中間商和藥店在漲價(jià)上賺了多少錢的窗口。
最大的漲價(jià)往往來自最新的仿制藥。2017年，諾華公司的白血病藥丸Gleevec的仿制版本在幾個州的漲價(jià)讓州政府醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃支付了高達(dá)每處方3000美元的金額。
注：藥品價(jià)格統(tǒng)計(jì)周期為30天；由于存在四舍五入，數(shù)字可能不夠精確。
Aripiprazole，一種仿制的抗精神病藥物，是2016年醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目中最昂貴的藥物之一，在很多州也大幅漲價(jià)。根據(jù)數(shù)據(jù)，雖然Aripiprazole的市場價(jià)格在2017年迅速下降到每月20美元左右，但許多州的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，包括俄亥俄州、紐約州、亞利桑那州和德克薩斯州，每月仍然為該藥支付超過140美元。
注：藥品價(jià)格統(tǒng)計(jì)周期為30天；由于存在四舍五入，數(shù)字可能不夠精確。
泛泛而談并不能區(qū)分有多少漲價(jià)的錢到了藥房和PBMs的手中，但彭博社采訪的獨(dú)立藥劑師說，這筆錢大部分都沒有到他們手里。
州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃正在越來越多地轉(zhuǎn)向管理型護(hù)理計(jì)劃，這樣可以控制成本。彭博社分析了包括31個州和哥倫比亞特區(qū)，其中2015年到2017年的藥物數(shù)據(jù)都是可用的。
在抽查的仿制藥物中，藥房和供應(yīng)鏈中間商在2017年的平均增幅接近32%，高于2015年的24%。彭博發(fā)現(xiàn)，這仍然低于傳統(tǒng)醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的漲幅，盡管差距正在縮小。
在俄亥俄州，CVS管理著五分之四醫(yī)療補(bǔ)助管理醫(yī)療計(jì)劃內(nèi)的藥品福利，這些計(jì)劃則由私人保險(xiǎn)公司管理，大約覆蓋了該州280萬全額醫(yī)療補(bǔ)助受益人的90%。
七月的時(shí)候，CVS起訴了該州，以防止公布一份關(guān)于其從醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中賺到了多少價(jià)差的報(bào)告。6月份發(fā)布的一份總結(jié)報(bào)告發(fā)現(xiàn)，CVS和其他PBMs在所有品牌藥和仿制藥中的8.8%價(jià)差達(dá)到每處方5.70美元。
俄亥俄州政府支持的分析顯示，如果改用收費(fèi)模式，每張?zhí)幏街恍?.90美元或更少的錢就可以得到同樣的服務(wù)。根據(jù)相關(guān)顧問的說法，俄亥俄州在12個月內(nèi)支付的隱性費(fèi)用達(dá)2.237億美元。
CVS則表示，披露定價(jià)細(xì)節(jié)將使其無法獲得最佳價(jià)格，而該公司在價(jià)差上賺的錢將支撐該公司提供的其他服務(wù)。CVS表示，去年其在PBM業(yè)務(wù)上的利潤率僅為3.5%，而且整個私有化的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃為俄亥俄州節(jié)省了大量資金。
報(bào)告發(fā)布之后，俄亥俄州下令州內(nèi)的管理醫(yī)療計(jì)劃終止其2019年的價(jià)差定價(jià)合同。
“我們打算徹底地打開黑匣子，”俄亥俄州醫(yī)療補(bǔ)助部門的發(fā)言人Tom Betti說，俄亥俄州的報(bào)告似乎是一個國家第一次對價(jià)差定價(jià)的詳細(xì)研究。他說：“盡管制造商們竭盡全力的使價(jià)格保持機(jī)密。”
在8月份，俄亥俄州審計(jì)師進(jìn)行的一項(xiàng)獨(dú)立研究發(fā)現(xiàn)，在從3月份開始的12個月內(nèi)，在俄亥俄州管理的醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目里，PBMs在每種仿制藥物處方上收到6.14美元。
這與彭博社的發(fā)現(xiàn)是一致的。彭博社的發(fā)現(xiàn)表明，俄亥俄州的聯(lián)合藥店和PBM漲價(jià)幅度在2017年和2018年初都在每處方8美元以下。
總而言之，這表明PBMs，而不是藥店，已經(jīng)賺取了俄亥俄州大部分仿制藥的漲價(jià)。
根據(jù)彭博社的調(diào)查結(jié)果，盡管俄亥俄州的仿制藥品漲價(jià)高于平均水平，但與鄰近的印第安納州相比，這些漲價(jià)還是微不足道的。該州四個私營醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中的仿制藥品加價(jià)在2017年平均每處方超過13美元，比彭博社調(diào)查過的其他擁有管理醫(yī)療計(jì)劃的州都要高。
2017年年底，印第安納州的私人醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃花費(fèi)800多美元購買了Entecavir，一種乙肝藥片，30天的供應(yīng)費(fèi)用不到140美元。州政府計(jì)劃為治療胃灼熱的仿制藥Nexium每處方支付100多美元，而當(dāng)時(shí)藥房的費(fèi)用不到25美元。
注：藥品價(jià)格統(tǒng)計(jì)周期為30天；由于存在四舍五入，數(shù)字可能不夠精確。
印第安娜的藥劑師們說他們從漲價(jià)里小賺了一部分。
印第安納州貝德福德的獨(dú)立藥店Crowder's Pharmacy的共同所有者Josh Anderson說：“除了利潤下降我們什么也沒看到?！?/p>
印第安納州家庭和社會服務(wù)管理局的發(fā)言人Jim Gavin說，印第安納州“，關(guān)于管理醫(yī)療制度下的PBM透明度，我們非常了解全國人民的心聲和關(guān)心?！?。“我們正在密切關(guān)注這個問題?！?/p>
PBMs表示，顧客——政府和雇主——可以選擇是否采用差價(jià)定價(jià)，還是采用直接定價(jià)的收費(fèi)安排。
Express Scripts Holding Co.的發(fā)言人Brian Henry說，價(jià)差定價(jià)“仍然是客戶獲取藥店津貼的首選方式”。Express Scripts Holding Co.和CVS都是美國最大的PBM之一?！斑@增加了潛在贊助商的可預(yù)測性”，他們不必?fù)?dān)心各個藥房之間的不同價(jià)格。
在愛荷華州，Wapello縣的縣長Jerry Parker說，在發(fā)現(xiàn)Frahm的藥店在曾經(jīng)在幾個月里每月支付4500美元以上給CVS之后，他們現(xiàn)在直接從Frahm的藥房購買監(jiān)獄的藥物，CVS也正在賠付大約1500美元給藥店。
他們也正在調(diào)查是否可以通過從更大的縣雇員藥物計(jì)劃中排除CVS而節(jié)省更多的錢。
“我們沒有任何想法，”Parker說，他把迷宮般的藥品福利制度和縣政府的日常工作進(jìn)行了比較。“這比修路更復(fù)雜。”
PBM行業(yè)的游說團(tuán)體說，對PBM所作所為做法的批評是由藥劑師想要更多的錢而驅(qū)使的。
“我們的工作不是為了豐富藥店，而是為健康計(jì)劃省錢，”藥物護(hù)理管理協(xié)會主席Mark Merritt說。他說，一些客戶更喜歡差價(jià)定價(jià)，因?yàn)樗膭頟BMs通過以最低價(jià)格的藥物賺錢來推廣仿制藥。Merritt說，他們還降低了一些藥店在傳統(tǒng)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中推高的價(jià)格。
根據(jù)賓夕法尼亞州聯(lián)邦法院2017年提交的訴訟，400家獨(dú)立藥店指控UnitedHealth Group的PBM，OptumRx操縱其仿制藥價(jià)格表“以犧牲獨(dú)立藥店為代價(jià)來為自己賺錢”。
根據(jù)訴訟內(nèi)容，該公司為藥店和客戶分別開列價(jià)目表，有時(shí)還以極低的折扣價(jià)為藥店的藥物付錢，但隨后向客戶開出了價(jià)格高得多的賬單。
UnitedHealth Group表示，它提供了多種收費(fèi)安排，以幫助降低成本。該公司稱該訴訟“沒有法律根據(jù)”，并稱其和其他索賠“只是為了增加藥師的收入而犧牲消費(fèi)者?！?/p>
去年七月，西弗吉尼亞從其醫(yī)療補(bǔ)助管理的護(hù)理項(xiàng)目中刪掉了了包括Express Scripts和CVS在內(nèi)的PBMs。該州一位女發(fā)言人說，通過運(yùn)行該計(jì)劃，消除價(jià)差和降低行政費(fèi)用，預(yù)計(jì)每年可節(jié)省3000萬美元，約占該州醫(yī)療補(bǔ)助藥物支出的4%。
今年6月，賓夕法尼亞州的審計(jì)長開始審查該州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中的PBM，其稱缺乏對PBM如何確定價(jià)格的監(jiān)管。
盡管存在阻力，業(yè)內(nèi)人士并不認(rèn)為價(jià)差定價(jià)會停止。
明尼蘇達(dá)大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Stephen Schondelmeyer說：“PBMs已經(jīng)發(fā)現(xiàn)他們可以邊做邊逍遙法外。”“但就目前的價(jià)差定價(jià)來說，仿制藥并不總是在省錢?！?/p>
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