1
| 本文作者： 李雨晨 | 2018-06-28 20:29 |
我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療探索起始于上世紀(jì)80年代。1988年，解放軍總醫(yī)院通過衛(wèi)星與德國一家醫(yī)院進行了神經(jīng)外科遠(yuǎn)程病例討論，成為了中國最早一批“吃螃蟹的人”。從那時起，遠(yuǎn)程醫(yī)療在廣大醫(yī)務(wù)工作者平靜的心里投下了一顆石子。
作為神經(jīng)學(xué)科的領(lǐng)頭羊，北京天壇醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)開始于2001年。得益于王忠誠院士等老一輩人的開闊遠(yuǎn)見，時至今日，天壇醫(yī)療遠(yuǎn)程醫(yī)療的實踐已開展了近18年。
天壇醫(yī)院在近二十年的遠(yuǎn)程醫(yī)療布局上，都有哪些經(jīng)驗？已有模式是如何操作的？他們看到了哪些問題？這些問題在未來又當(dāng)如何解決？近日，雷鋒網(wǎng)和北京天壇醫(yī)院國際醫(yī)療部主任任添華進行了一次深入對話。
遠(yuǎn)程醫(yī)療的1.0時代
天壇醫(yī)院始建于1956年，是以神經(jīng)外科為先導(dǎo)，以神經(jīng)科學(xué)為特色的大型三甲醫(yī)院，也是世界三大神經(jīng)外科研究中心之一。
因為在神經(jīng)學(xué)科上的權(quán)威地位，天壇醫(yī)院對全國的神經(jīng)外科醫(yī)生承擔(dān)了培養(yǎng)的義務(wù)。任主任表示，全國大部分神經(jīng)外科的醫(yī)生骨干都接受過天壇醫(yī)院的培養(yǎng)。
除此之外，天壇醫(yī)院對口支援的單位特別多，包括了新疆、內(nèi)蒙古、云南以及西藏等偏遠(yuǎn)地區(qū)。
任主任表示，當(dāng)初天壇醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療的目的就是為了建立：醫(yī)療幫扶體系和教育培養(yǎng)體系。
天壇醫(yī)院著手開展遠(yuǎn)程醫(yī)療項目時，當(dāng)時國內(nèi)做遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)院很少，條件也很差。那個時候必須有專門的設(shè)備，沒有普及的寬帶和手機上網(wǎng)，做遠(yuǎn)程醫(yī)療需要租衛(wèi)星信道，安裝衛(wèi)星接收器。而北京二環(huán)以內(nèi)不允許安裝衛(wèi)星接收裝置。
所以天壇醫(yī)院只能把衛(wèi)星接收的基站建在了城外，再通過一定的辦法把衛(wèi)星信號傳回醫(yī)院。
盡管面臨重重的困難，天壇醫(yī)院還是把“遠(yuǎn)程醫(yī)療”的底子打好了，實際證明，這番嘗試讓天壇醫(yī)院在重大疾病的搶救、疑難病的會診以及遠(yuǎn)程會議方面學(xué)到了經(jīng)驗。
然而，隨著民眾醫(yī)療需求的不斷提升，傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式難以為繼。任添華主任表示，這種傳統(tǒng)的點對點專線服務(wù)被稱之為“1.0時代的遠(yuǎn)程醫(yī)療”，缺點就在受制于時間和場地，難以應(yīng)用在普通醫(yī)療場景里。
我們知道，傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療，尤其是臨床的視頻遠(yuǎn)程會診，開展效果并不是很好。原因在于兩點：會診兩點的時間對接難、專家執(zhí)行難。遠(yuǎn)程醫(yī)療中心往往不設(shè)在醫(yī)生的辦公室里，專家一來一回，一個上午完成一例會診就很不容易。此外，上級醫(yī)院專家的預(yù)約缺乏制度約束，“今天張主任答應(yīng)明天上午參加會診，明天他可能就忘了。那這一次遠(yuǎn)程會診就做不成了?！?/p>
從2016年開始，天壇醫(yī)院開始對遠(yuǎn)程醫(yī)療模式進行調(diào)整，將其整體掛靠到國際醫(yī)療部?；谝苿踊ヂ?lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療，被任主任稱為“2.0時代的遠(yuǎn)程醫(yī)療”。
當(dāng)技術(shù)不是難題時，人的重要性就凸顯出來，技術(shù)和硬件不再作為主流，醫(yī)療創(chuàng)新成為核心因素。
任添華向雷鋒網(wǎng)表示，國際醫(yī)療部的優(yōu)勢在于資源的整合?！笆紫?，我們的本職工作是治病，我們懂醫(yī)生的需求；其次，我們接觸的大部分是外地的病人，我們也懂患者的心理需求。同時，又熟悉醫(yī)療的各個流程和環(huán)節(jié)。所以用遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式來創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式時，我們的優(yōu)勢就特別明顯了?！?/p>
值得注意的一點是，2017年6月22日，天壇醫(yī)院的神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？坡?lián)盟成立。這個聯(lián)盟設(shè)立的目的就是要實現(xiàn)四個功能：遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程教學(xué)以及臨床路徑的推廣。
因為遠(yuǎn)程醫(yī)療不同于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。遠(yuǎn)程醫(yī)療必須是醫(yī)療機構(gòu)之間進行對接，而且必須以醫(yī)院為主導(dǎo)，不能以第三方公司為主導(dǎo)，所以?？坡?lián)盟的成立，實質(zhì)上是為了讓天壇醫(yī)院能夠有一個合適的平臺來開展工作。
憑借天壇醫(yī)院在神經(jīng)學(xué)科方面的權(quán)威地位，今年的1月，全國已經(jīng)有300家三級醫(yī)療機構(gòu)加入進來。通過“學(xué)科聯(lián)盟”這樣一種較為緊密的合作方式，既可以為遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展提供合理的依據(jù)，也可以避免遠(yuǎn)程醫(yī)療“單點作戰(zhàn)”造成的資源損耗和輻射面過窄的局面。
遠(yuǎn)程醫(yī)療的上層設(shè)計
1998年，中日友好醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療中心成立，點燃了遠(yuǎn)程醫(yī)療探索的熱情，遠(yuǎn)程醫(yī)療風(fēng)風(fēng)火火地開展起來。2015年，國家在寧夏、云南等5省區(qū)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療試點工作，逐步建立起頂級醫(yī)院與各省市三甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院與縣級醫(yī)院的多層次網(wǎng)絡(luò)。20多年，盡管遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展呈燎原之勢，但是能夠真正將遠(yuǎn)程醫(yī)療落到實處的寥寥無幾，為什么遠(yuǎn)程醫(yī)療會“雷聲大、雨點小”呢？任主任給出了自己的一些解答。
第一，基層認(rèn)可度不夠。國家和醫(yī)療機構(gòu)主體應(yīng)該大力宣傳遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用，否則群眾只會覺得遠(yuǎn)程醫(yī)療是一件不靠譜的事情。
第二，遠(yuǎn)程醫(yī)療的政策不明晰。比如定價的問題，沒有明確服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，如果自定標(biāo)準(zhǔn)群眾又不愿接受?！拔矣X得價格體系應(yīng)該制定好，誰家的遠(yuǎn)程醫(yī)療，就應(yīng)該執(zhí)行誰家的價格，而不應(yīng)該一個地方一個價。”
第三，第三方公司的權(quán)責(zé)不明晰。2014年，國家衛(wèi)計委出臺了51號文件，嚴(yán)格規(guī)定了遠(yuǎn)程醫(yī)療是醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療行為，對所有的技術(shù)模式進行了嚴(yán)格的規(guī)范。在這樣一個大背景下，很多醫(yī)療APP誕生了，但很快消亡了。4月26號《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》發(fā)布后，第三方公司從陰影里走到了陽光下。但是，它們的收益怎么保障，現(xiàn)在政策方面沒有一個明確的解決方案。
第四，遠(yuǎn)程醫(yī)療必須向C端患者開放。如果不向患者端開放，而是醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)，遠(yuǎn)程醫(yī)療普及率是不行的，充其量稱其為遠(yuǎn)程會診，而不是遠(yuǎn)程醫(yī)療。
遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)在都火，但是任主任向雷鋒網(wǎng)表示，不要讓遠(yuǎn)程醫(yī)療成為噱頭，成為噱頭以后就比較麻煩。那天壇醫(yī)院如何化解這個難題？他表示，設(shè)計要兼顧到三個方面：天壇醫(yī)院、下級醫(yī)院以及第三方機構(gòu)。
天壇醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療資源分為兩部分：行政管理資源和專家資源。目前任添華主任等四人組成一個團隊負(fù)責(zé)管理任務(wù)。專家資源上，他所在的特需門診共有180多位專家，都參與了遠(yuǎn)程醫(yī)療的工作。
已有的醫(yī)療資源之外，在天壇醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療持續(xù)運行發(fā)展18年的核心經(jīng)驗里，與第三方的合作也是關(guān)鍵一條。
遠(yuǎn)程醫(yī)療不單單是會診、問診，更不單單是轉(zhuǎn)診的指導(dǎo)，更重要的是醫(yī)院所有工作場景的一種提升和融合。天壇醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療主要分為幾塊：遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理以及遠(yuǎn)程病房。但是天壇醫(yī)院的一個特點是：不把雞蛋放在一個籃子里，也就是與不同第三方機構(gòu)合作。任主任的解釋是：一來可以規(guī)避一家獨大后帶來的風(fēng)險，二來也可以充分發(fā)揮每個公司在某個領(lǐng)域的特長。
任主任表示，遠(yuǎn)程門診以及遠(yuǎn)程病房是天壇醫(yī)院的兩大特色。
和線下掛號一樣，天壇醫(yī)院是模擬傳統(tǒng)患者就診的模式。遠(yuǎn)程門診的專家號源開放給?？坡?lián)盟里的醫(yī)院來提前預(yù)約。天壇醫(yī)院的專家是按照專業(yè)組分的，平臺上有專家介紹、特長，然后下級醫(yī)院按照病人的病情去選專家，按照預(yù)約好的時間，兩頭的醫(yī)生進入網(wǎng)絡(luò)診室后就可以開始會診。“總體看來效果還是很好的。這個平臺很便捷，可以通過任何一臺電腦登錄，就可以在家里、病房里做遠(yuǎn)程會診。”
另外，任添華主任所在的特需門診部把專家資源進行很好的整合，將專家的線下門診預(yù)留出一個時間段，只留給線上的號。如果某個時間段沒有預(yù)約，這個號源就自動留給線下，避免號源的浪費。
任主任表示，用這種方式來做，幾乎天天有遠(yuǎn)程門診的需求。
在遠(yuǎn)程病房方面，外地好多重癥患者，一個是地區(qū)太遠(yuǎn)，二是病情太重，根本沒有條件到天壇醫(yī)院，但是他們特別希望得到天壇醫(yī)院的指點，一些重癥病人通過一次會診可能解決不了問題，也不能天天進行會診。
任主任就想，這種病人可以通過虛擬病房的形式，把病歷、醫(yī)囑、護理記錄、化驗、影像的數(shù)據(jù)，實時上動態(tài)上傳到系統(tǒng)中，讓天壇醫(yī)院替下級醫(yī)生把病人管起來。這樣，下級醫(yī)院的收入不受影響，同時還能在共同管理的過程中讓下級醫(yī)生學(xué)習(xí)專家的思路，這樣能夠更好地調(diào)動醫(yī)生的積極性。
云南的會澤縣是我國的著名貧困縣，今年三月份，任添華主任對甘肅的會澤縣人民醫(yī)院進行實地調(diào)研，對該院遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)進行了整體規(guī)劃，并現(xiàn)場用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)演示了與天壇醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心的對接。
但是，在貧困縣開展遠(yuǎn)程醫(yī)療存在一個問題——資金。以往的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)軟硬件費用昂貴，貧困縣醫(yī)院自身難以承擔(dān)，而第三方公司又不愿意免費給設(shè)備，所以很多遠(yuǎn)程醫(yī)療模式都無疾而終。而天壇醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，不需要讓下級醫(yī)院掏錢購買設(shè)備，只要配備一臺電腦就行。
另外一個重要原因就是此前總結(jié)的觀念問題，這是任主任認(rèn)為存在的最大困難。農(nóng)村地區(qū)很少有人聽說過遠(yuǎn)程醫(yī)療，個別邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員也不了解，基層醫(yī)院甚至擔(dān)心該服務(wù)可能會增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，態(tài)度比較保守。
因此，在他看來，理念的扶貧最重要，經(jīng)濟扶貧、技術(shù)扶貧甚至都是次要的。“下一步我們從醫(yī)療扶貧方面，著重提高技術(shù)人員的技能。把他們的意識培養(yǎng)起來，才能帶動整個社會對遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)知?！?/p>
另外，還要確立遠(yuǎn)程醫(yī)療的負(fù)責(zé)制，把責(zé)任歸屬到具體科室，讓科室醫(yī)生的身上擔(dān)起壓力。
遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，有的時候我們會混在一起說，但是在任添華主任看來，遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療存在著很大差別：遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種醫(yī)療行為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療則是一種技術(shù)行為。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及到醫(yī)療流程的方方面面，包括前端的預(yù)約、掛號到診斷、開藥以及后端的康復(fù)管理、隨診，這些非核心醫(yī)療環(huán)節(jié)都可以用互聯(lián)網(wǎng)的方式來做。而遠(yuǎn)程醫(yī)療是具體到診療中的應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療其實是屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的核心醫(yī)療部分。
在遠(yuǎn)程醫(yī)療模式走上正軌之后，天壇醫(yī)院就準(zhǔn)備擴大遠(yuǎn)程醫(yī)療的外延，率先在北京地區(qū)打造“3.0時代的遠(yuǎn)程醫(yī)療”，從任添華所在的特需門診部開始，探索“互聯(lián)網(wǎng)+門診”的模式。
因為診前環(huán)節(jié)也是一個重要環(huán)節(jié)，精準(zhǔn)分診對于醫(yī)生、患者來說是一個大問題，很多患者來了不知道掛哪個科。尤其是天壇醫(yī)院這種?？漆t(yī)院專業(yè)性很強，單純神經(jīng)外科就分為了10個科室，連一些醫(yī)生也不太好分辨。
采訪進行的當(dāng)天，我們曾在大廳里見到了一個導(dǎo)診機器人。但是，當(dāng)時那臺機器處于無人使用的狀態(tài)，實際得到的反饋也是，在嘈雜的環(huán)境中，患者根本無意向機器求助，導(dǎo)診機器人的使用頻率并不是很高。所以，借助技術(shù)手段解決患者就診環(huán)節(jié)的第一個困難，就成了一件水到渠成的事。
同理，在診后環(huán)節(jié)，天壇醫(yī)院也想讓患者精準(zhǔn)地找到幫他手術(shù)的醫(yī)生，“找最熟悉自己的醫(yī)生去咨詢復(fù)診，這是人之常情?！彼栽诰珳?zhǔn)復(fù)診環(huán)節(jié)里，技術(shù)也要充分考慮到患者的這一心理需求。以往一個患者走完復(fù)診流程大概需要10天時間，但現(xiàn)在如果通過天壇醫(yī)院即將開通的“精準(zhǔn)復(fù)診預(yù)約”模式只需要3天時間。
此外，在疾病的健康管理方面，天壇醫(yī)院對出院患者提供了“遠(yuǎn)程延續(xù)性照護”的理念，將來會把這個模塊做成一個服務(wù)包。服務(wù)包里針對每種疾病的出院后管理提供一個SOP（標(biāo)準(zhǔn)路徑），里面包含了出院以后的注意事項、康復(fù)護理等信息。“將來，患者掃一下二維碼就知道回家之后該怎么護理，如何康復(fù)，醫(yī)生也知道患者到了什么康復(fù)階段，并可得到主管醫(yī)生的精準(zhǔn)指導(dǎo)?！?/p>
但任主任也強調(diào)，延續(xù)性照護的服務(wù)包應(yīng)該是收費的，醫(yī)生不能成為無償服務(wù)的機器，但是現(xiàn)在的績效體系還是不明確?！肮⑨t(yī)院主導(dǎo)的增值醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該給公立醫(yī)院一些權(quán)利去收費，把這些收入轉(zhuǎn)變成醫(yī)生和護士額外的獎勵或補償，這樣對醫(yī)生和護士都是一種激勵，而且能夠更好的促進遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展?！?/p>
遠(yuǎn)程醫(yī)療進行了將近20年，除了最早的中日友好醫(yī)院之外，現(xiàn)在國內(nèi)已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)有幾個樣板性的工程，但是各自的發(fā)展模式也有所不同。
1996年開始，鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就建立河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，是我國最早成立并實際運行的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心之一。他們的做法是，中心免費為協(xié)作醫(yī)院提供遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備、10M光纖專線等基礎(chǔ)設(shè)施和免費提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育等服務(wù)的模式，有點類似于“虹吸效應(yīng)”，將下級醫(yī)院的醫(yī)療需求全都扛在肩上。
浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院走的是另一種道路，是東部發(fā)達省份遠(yuǎn)程醫(yī)療的代表。政府層面在浙江省內(nèi)大力發(fā)展省-縣-鄉(xiāng)一體的遠(yuǎn)程醫(yī)療，結(jié)合對口援助和西部多個省份建立聯(lián)系，同時和國外的多家醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。
上述的兩種遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，可以復(fù)刻在天壇醫(yī)院身上嗎？任添華主任認(rèn)為不太可能，原因是北京各家醫(yī)院的科室實力都很雄厚，彼此之間差距較小，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的意愿不是很大，而且遠(yuǎn)程醫(yī)療的時間成本遠(yuǎn)大于線下就醫(yī)的成本。所以，把北京的優(yōu)質(zhì)資源往京津冀地區(qū)輻射是一個更可行的辦法。
既然天壇醫(yī)院的遠(yuǎn)程模式已經(jīng)相當(dāng)成熟，每天都能接到下級醫(yī)院的會診需求，那么一個現(xiàn)實的問題是，患者是否有意愿、有能力來進行嘗試？
遠(yuǎn)程醫(yī)療并不僅僅是一種新的醫(yī)療模式，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥都是這個模式里的的重要組成部分。過去，遠(yuǎn)程醫(yī)療由于并沒有納入到醫(yī)保范疇中，因此有一種聲音認(rèn)為，醫(yī)保報銷是普及遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)最大的“障礙”。
現(xiàn)在國內(nèi)已經(jīng)有幾個省份，開始嘗試將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，貴州省和四川省在2016年相繼出臺了《關(guān)于制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目價格的通知》，無疑從支付環(huán)節(jié)給予了遠(yuǎn)程醫(yī)療極大的推動。
但是，對于“將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)?！边@種觀點，任主任卻不太贊同：短期之內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療不應(yīng)該納入醫(yī)保體系，而是應(yīng)該成為一個自費項目。因為，目前來看遠(yuǎn)程醫(yī)療不是一個必然的醫(yī)療行為。相反，他認(rèn)為，商業(yè)保險未來將會成為推動遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的重要一把鑰匙，對于專病、單病種保險如何跟遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)合起來，實現(xiàn)單病種控費，或許可以成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的突破口。
采訪中，盡管我們探討了些現(xiàn)實的問題，但任主任對遠(yuǎn)程醫(yī)療的未來充滿了信心。他堅信，這個發(fā)展的過程還會持續(xù)很長一段的時間，“遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將來真正能落地，我覺得必須是向患者開放，如果不向患者開放，這兩者是發(fā)展不起來的。同時，我們也應(yīng)該在已有的成功經(jīng)驗上，從患者的心理、醫(yī)療的全流程出發(fā)，將遠(yuǎn)程醫(yī)療真正落到實處。”
雷峰網(wǎng)原創(chuàng)文章，未經(jīng)授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載。詳情見轉(zhuǎn)載須知。
