2月初，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》，CT影像診斷結(jié)果被納入湖北省臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，“疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者”，即為臨床診斷病例。

方案發(fā)布之后，全國各省市醫(yī)院的放射科CT掃描工作量激增，但是CT設(shè)備短缺、診斷經(jīng)驗(yàn)不足、CT掃描室易交叉感染等問題也成為提高放射科“產(chǎn)能”的一些挑戰(zhàn)，尤其是“如何對(duì)新冠肺炎的疑似病例進(jìn)行正確診斷”，成為放射科醫(yī)生們短時(shí)間內(nèi)需要強(qiáng)化的一項(xiàng)技能。

為此，廣東省人民醫(yī)院舉行了一場特殊的講座，放射科主任醫(yī)師趙振軍做了名為《新型冠狀病毒感染CT早期診斷和鑒別診斷》的主題演講。

PS.講座主要內(nèi)容包括：CT掃描技術(shù)和診斷要求、診斷把握原則、典型病例講解、總體分析思路、影像分析思路、相關(guān)病理改變、鑒別診斷原則、總結(jié)等。雷鋒網(wǎng)將趙振軍主任的講座內(nèi)容分為上、中、下三篇陸續(xù)推出，詳情可關(guān)注公眾號(hào)【AI掘金志】。

在1個(gè)多小時(shí)的講座中，趙主任圍繞了一個(gè)核心——篩查過程中遇到疑似病例怎樣診斷，深入淺出地分享了多個(gè)寶貴的病例。

他提出，排查的時(shí)候有四個(gè)要求：CT掃描要使用正常劑量，以免丟失細(xì)節(jié)；其次，要有1.25毫米以下的薄層圖像；再次，要將標(biāo)準(zhǔn)重建算法和高分辨率重建算法相結(jié)合；最后，還要多平面重組的觀察。

在具體的診斷環(huán)節(jié)，趙主任模仿小區(qū)保安的管理方式，提出了一個(gè)簡潔易記的診斷口訣：從哪里來，來干什么，到哪里去。

1、新冠病毒從哪里來？從空氣中來，由支氣管吸入。吸入有什么表現(xiàn)？多發(fā)、外周、胸膜下分布為多。吸到肺里之后病毒擴(kuò)散，是一個(gè)多發(fā)性、團(tuán)塊狀、煙花樣的改變。

2、來干什么？病人在肺部的表現(xiàn)就是一個(gè)磨玻璃病變；細(xì)小網(wǎng)格狀影子；胸膜下小條索狀影子；血管間隙清楚。

3、到哪里去？沿著肺泡孔擴(kuò)散。

以下是趙振軍講座的精編內(nèi)容，雷鋒網(wǎng)作了不改變?cè)獾木庉?/h3>

趙振軍：剛才我們講了兩個(gè)方面，保安問的兩個(gè)問題：第一，從哪里來？——新冠病毒是從支氣管吸入到里面去；第二，來干什么？產(chǎn)生什么改變？——新冠病毒累及到肺泡造成肺泡腫脹、肺泡間隔液體的滲出，淋巴細(xì)胞的浸潤造成肺泡間隔增厚。

那么，現(xiàn)在要看第三個(gè)問題：到哪里去？

病毒是由肺泡孔擴(kuò)散，以一個(gè)中心點(diǎn)，爆炸式向周圍擴(kuò)散。我們?cè)倥e個(gè)例子，很多病例都表現(xiàn)類似的形態(tài)（下圖左、中），那么為什么會(huì)產(chǎn)生這種改變？

這個(gè)圖非常有意思（下圖右），這是一個(gè)急性肺炎病人的病理圖片。我們?cè)谀玫酱┐虡?biāo)本后對(duì)毛細(xì)血管進(jìn)行CD4的染色，確實(shí)可以看到肺泡與肺泡之間毛細(xì)血管不連續(xù)，也就說明這些肺泡孔的存在。所以，病毒性感染很容易通過肺泡孔向周圍彌散。

我們舉個(gè)例子，可以看到這個(gè)病人中葉的磨玻璃樣改變（左圖），似乎小葉間隔對(duì)病變有阻礙作用。但是小葉間隔周圍病變又很容易彌散到外周，在下一個(gè)層面突破了小葉間隔。因此，小葉間隔對(duì)病變肺泡的擴(kuò)散并沒有起到限制作用。

同樣我們看這個(gè)新冠病毒病人影像報(bào)告（中圖），看起來小葉間隔似乎對(duì)它有阻礙，但往下一走，可以看到累及到周邊。我們?cè)倏催@個(gè)病人新冠病毒感染（右圖）后部位是在外周，但根本沒有按照小葉間隔分布走，而是沿著長條狀一直走，由此看出還是沿著肺泡孔的方式進(jìn)行擴(kuò)散。

我們知道擴(kuò)散方式后，下一步要了解為什么會(huì)這樣，這一點(diǎn)跟細(xì)菌感染有什么不同？

我們知道肺泡直徑是200微米，肺泡孔直徑是10~15個(gè)微米，而病毒是納米級(jí)別，細(xì)菌是微米級(jí)別。那么，細(xì)菌在肺泡里生長后會(huì)發(fā)生炎癥細(xì)胞的滲出，炎癥細(xì)胞要?dú)缂?xì)菌。粒細(xì)胞大小大約10~20微米。所以細(xì)菌自身一個(gè)微米的大小，再加上粒細(xì)胞的大小，形成的粒細(xì)胞，直徑約20微米。而肺泡孔只有10~15個(gè)微米，所以滲出的改變顯然不能夠通過肺泡孔向周圍的彌散，我們也就明白了大葉性肺炎的彌散為什么是通過終末細(xì)支氣管向周圍擴(kuò)散的。

而病毒不同，病毒為納米級(jí)別，60~140個(gè)納米，而肺泡孔是10~15個(gè)微米。因此，它非常容易沿著肺泡孔彌散。因此在整個(gè)過程中細(xì)菌感染肺泡里有粒細(xì)胞的滲出，但是病毒性感染沒有粒細(xì)胞的滲出，肺泡是干凈的。所以，病毒很容易沿著肺泡孔向周圍擴(kuò)散，而細(xì)菌并非如此。

我們舉個(gè)例子，這個(gè)病人1月27號(hào)的時(shí)候出現(xiàn)新冠病毒樣磨玻璃改變，復(fù)查時(shí)在同一個(gè)地方已經(jīng)通過肺泡孔向周圍彌散（左圖）。

我們?cè)倥e個(gè)例子，這個(gè)是1月27號(hào)確診的新冠病人，在1月30號(hào)依舊是同一個(gè)地方向周圍的彌散，所以它是通過肺泡孔進(jìn)行的彌散過程（右圖）。

我們?cè)偻ㄟ^一個(gè)病人進(jìn)行鑒別診斷，病人臨床表現(xiàn)也是咳嗽、血象正常，CT報(bào)告可以看到磨玻璃影（左圖），我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)小葉間隔對(duì)它的擴(kuò)散有一定限制作用，我們決定對(duì)病人進(jìn)行復(fù)查。

兩天以后我們發(fā)現(xiàn)是沿著一個(gè)肺小葉走行，病灶并沒有通過肺泡向周圍擴(kuò)散，也就是說整個(gè)肺泡孔對(duì)它的生長擴(kuò)散有阻礙作用。因此，我們判斷這個(gè)病人是非特異性炎癥，而我們看到新冠病毒（右圖），小葉間隔對(duì)它沒有阻礙作用，病變很容易突破到周圍形成擴(kuò)散，這是我們所說的病毒性感染的特點(diǎn)。

我們?cè)倥e個(gè)例子，這個(gè)病人是細(xì)菌感染。感染病灶沒有通過肺泡孔播散，放大以后我們也沒有發(fā)現(xiàn)腺泡連在一起。如果是一個(gè)病毒性感染，通過肺泡孔應(yīng)該是連成一片的，而這個(gè)不是。

腺泡結(jié)節(jié)之間沒有連結(jié)，說明病變并不是通過肺泡孔擴(kuò)散，而是沿著支氣管播散，進(jìn)一步推斷這是一個(gè)細(xì)菌感染。再看新冠狀病毒，病變依舊是呈煙花狀、由一個(gè)中心通過肺泡孔向周圍播散。

我們?cè)購募膊∮跋褡兓厔?shì)上進(jìn)行辨別。

2月2號(hào)，我們可以看到病變范圍較小。2月6號(hào)病灶增大，但可以看到完全是沿著支氣管走，而不是新冠病毒沿著肺泡孔的局部播散的樣子。所以，沿肺泡孔蔓延是新冠肺炎的第三個(gè)特點(diǎn)。

同樣，我們看吸入性肺炎依舊是沿著支氣管播散。這些特征表明是一個(gè)炎癥性的改變，不是病毒的煙花擴(kuò)散樣改變。

而上面這個(gè)新冠病毒變化的過程，首先是磨玻璃樣改變，四天以后密度增高，再過三天后病灶縮小，最終吸收變成條索狀影。

細(xì)菌感染病變表現(xiàn)在沿支氣管的滲出，后期可以看到吸收后病變區(qū)密度變得很淡。吸收的過程是整個(gè)肺泡腔里吸收、肺泡膨脹，沒有殘留很多間質(zhì)性的改變。

我們比較一下：細(xì)菌感染吸收完以后，肺泡腔好了，也沒有伴隨明顯的間隔增厚；而病毒性感染后可以看到伴隨小葉間隔增厚。

這是因?yàn)榉闻堇锏奈张蛎洷容^容易恢復(fù)，而肺泡間隔的水腫和淋巴細(xì)胞侵潤恢復(fù)就相對(duì)較。因此在整個(gè)吸收過程中會(huì)殘留很多條索狀的影子。而這些條索影并不一定是纖維組織增生，它很可能是細(xì)胞侵潤和一些肺泡間的液體滲出改變，因而吸收相對(duì)遲緩。

為什么病毒性感染的肺功能恢復(fù)比較慢，就是這樣的原因，而細(xì)菌感染因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)沒有受太大影響，所以恢復(fù)較快。

所以我們畫個(gè)重點(diǎn)，我們要排查的時(shí)候，把握什么？還是保安的幾句話：從哪里來？干什么？到哪里去？：從哪里來——從支氣管來，以多發(fā)特征為主，部位集中在外周及胸膜下；干什么——累及到肺泡致肺泡的腫脹，肺泡間隔的增厚，出現(xiàn)細(xì)小網(wǎng)格狀影，而血管間隙尚清；到哪里去？肺泡孔的擴(kuò)散。

把握住這幾點(diǎn)以后排查，我認(rèn)為有三個(gè)原則：

第一、到目前為止，只要不是疫區(qū)，新冠病毒感染是一個(gè)小概率事件。為什么說是小概率事件？我們統(tǒng)計(jì)了一下截至2月16號(hào)11:56，整個(gè)廣州確診新冠患者338例，2月15號(hào)新增三例；而廣州總?cè)丝?000萬，確診比例為1.7/10萬，所以整體感染幾率是非常低的。我們醫(yī)院到2月16號(hào)，總計(jì)排查疑似患者2000多例，確診21例，我們的確診比例大概占還不到1%，這還是高峰時(shí)的狀態(tài)。

2月5號(hào)以后，新冠肺炎確診的陽性率是多少？在3‰左右。所以我們一定要記住這是一個(gè)小概率事件，在排查過程中不要輕易確診為新冠病人，或是歸為疑似病人。

第二個(gè)，我們要抓兩頭、放中間。能夠肯定的一定要診斷，不能每個(gè)病人都是模棱兩可。

第三點(diǎn)，我們還應(yīng)該遵從哪里來、去干什么、到哪里去的原則，也就是我們提到的小區(qū)保安的思維。最關(guān)鍵的還需要一個(gè)體溫槍，再結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，最后作出綜合判斷。

記住這幾條原則，我們?cè)倥e兩個(gè)例子，大家一起排查一下。

比如說這個(gè)病人，男、72歲，血常規(guī)正常，核酸第一次檢查為陰性，病人否認(rèn)接觸史。臨床表現(xiàn)有發(fā)燒、咳嗽癥狀。CT檢查后看到是肺部多發(fā)的磨玻璃病變。我們又會(huì)猜想病人是不是疑似患者？畢竟一次新冠病毒檢測的陰性結(jié)果不能排除新冠肺炎診斷，于是請(qǐng)我們?nèi)?huì)診。

我們來看這個(gè)病人有什么特征：第一、外周分布，第二、磨玻璃樣的改變，第三、沿著肺泡孔的播散。

我們看到有很多磨玻璃改變，但把這些磨玻璃改變放大后，又看到很多小的磨玻璃影，它們是分開的、分隔的，而不像我們新冠病毒影像學(xué)表現(xiàn)——所有的磨玻璃影連成一片。在這個(gè)病人的片子上，磨玻璃影表現(xiàn)為一個(gè)個(gè)結(jié)節(jié)，所以這就是我們講的腺泡結(jié)節(jié)。

因此，這個(gè)病人是一個(gè)吸入性肺炎患者，不是新冠肺炎。

我們把講到的排查標(biāo)準(zhǔn)列在一起，再來看這個(gè)例子。

這也是外院請(qǐng)我們會(huì)診的一個(gè)病人，患者有發(fā)燒、咽痛、咳嗽癥狀，否認(rèn)接觸史。CT報(bào)告又看到磨玻璃影，技術(shù)員嚇壞了，當(dāng)時(shí)做檢查時(shí)沒有穿防護(hù)也沒有戴N95。

那我們一起來看看病人的影像學(xué)表現(xiàn)有什么特征：有多發(fā)的磨玻璃改變，放大以后病變也是沿著支氣管走，也有很多的小結(jié)節(jié)。我們將另一張圖像放大，依舊是很多小結(jié)節(jié)，但卻是分開的腺泡結(jié)節(jié)。所以它的播散源是沿著支氣管播散，不是沿著肺泡孔播散。再結(jié)合臨床可以看到這病人白細(xì)胞明顯增加、中性粒細(xì)胞增加，所以這個(gè)病人實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步排除了新冠肺炎可能。

這個(gè)病人經(jīng)過了8天的頭孢菌素抗感染治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不發(fā)燒，也沒有咳嗽癥狀了。影像學(xué)表現(xiàn)也顯示殘留的病變出現(xiàn)吸收性的改變，同時(shí)這個(gè)病人后來的三次核酸檢查結(jié)果出來也都顯示陰性。

而新冠病毒（圖右下）是沿著肺泡孔播散，所以連在一起是磨玻璃的改變，同時(shí)形成較多細(xì)小的網(wǎng)格影。

最后，我們總結(jié)一下工作中的實(shí)施方法，還是把握小區(qū)保安的做法。

首先，看病原體從哪里來，是不是支氣管吸入？是否有多發(fā)、外周及胸膜下分布特點(diǎn)？

其次，分析來干什么？除了磨玻璃樣改變，還要關(guān)注是否造成細(xì)胞的腫脹、間質(zhì)的浸潤，尤其注意病變里面肺泡間的小葉間隔增厚，以及胸膜下的改變。

最后，到哪里去？是否沿肺泡孔途徑進(jìn)行播散？當(dāng)然，還要結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。

我的講座就到這里，謝謝大家。雷鋒網(wǎng)

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