2月初，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》，CT影像診斷結(jié)果被納入湖北省臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，“疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者”，即為臨床診斷病例。

方案發(fā)布之后，全國(guó)各省市醫(yī)院的放射科CT掃描工作量激增，但是CT設(shè)備短缺、診斷經(jīng)驗(yàn)不足、CT掃描室易交叉感染等問題也成為提高放射科“產(chǎn)能”的一些挑戰(zhàn)，尤其是“如何對(duì)新冠肺炎的疑似病例進(jìn)行正確診斷”，成為放射科醫(yī)生們短時(shí)間內(nèi)需要強(qiáng)化的一項(xiàng)技能。

為此，廣東省人民醫(yī)院舉行了一場(chǎng)特殊的講座，廣東省人民醫(yī)院放射科行政副主任趙振軍做了名為《新型冠狀病毒感染CT早期診斷和鑒別診斷》的主題報(bào)告。

講座主要內(nèi)容包括CT掃描技術(shù)和診斷要求、診斷把握原則、典型病例講解、總體分析思路、影像分析思路、相關(guān)病理改變、鑒別診斷原則、總結(jié)等。

雷鋒網(wǎng)經(jīng)趙振軍主任、影像神探社授權(quán)，予以首發(fā)。

因講座內(nèi)容篇幅較長(zhǎng)，共1.6萬字，雷鋒網(wǎng)將趙振軍主任的講座內(nèi)容分為上、中、下三篇陸續(xù)推出，欲閱后續(xù)兩篇，可關(guān)注微信公眾號(hào)“AI掘金志”。

在1個(gè)多小時(shí)的講座中，趙主任圍繞了一個(gè)核心——篩查過程中遇到疑似病例怎樣診斷，深入淺出地分享了多個(gè)寶貴的病例。

他提出，排查的時(shí)候有四個(gè)要求：CT掃描要使用正常劑量，以免丟失細(xì)節(jié)；其次，要有1.25毫米以下的薄層圖像；再次，要將標(biāo)準(zhǔn)重建算法和高分辨率重建算法相結(jié)合；最后，還要多平面重組的觀察。

在具體的診斷環(huán)節(jié)，趙主任模仿小區(qū)保安的管理方式，提出了一個(gè)簡(jiǎn)潔易記的診斷口訣：從哪里來，來干什么，到哪里去。

1、新冠病毒從哪里來？從空氣中來，由支氣管吸入。吸入有什么表現(xiàn)？多發(fā)、外周、胸膜下分布為多。吸到肺里之后病毒擴(kuò)散，是一個(gè)多發(fā)性、團(tuán)塊狀、煙花樣的改變。

2、來干什么？病人在肺部的表現(xiàn)就是一個(gè)磨玻璃病變；細(xì)小網(wǎng)格狀影子；胸膜下小條索狀影子；血管間隙清楚。

3、到哪里去？沿著肺泡孔擴(kuò)散。

以下是趙振軍講座的精編內(nèi)容，雷鋒網(wǎng)作了不改變?cè)獾木庉?/h3>

趙振軍：今天主要跟大家談?wù)勑滦凸跔畈《靖腥綜T早期診斷和鑒別診斷。為什么要談這個(gè)問題呢？因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在疫情進(jìn)入到了中晚期，臨床開始收治病人。2月13號(hào)，廣州市衛(wèi)健委要求所有疑似新冠病人都要做核酸檢測(cè)和CT檢查。

我們醫(yī)院同樣要對(duì)住院病人把關(guān)，每個(gè)住院病人都要做血常規(guī)、新冠病毒核酸檢測(cè)、肺部CT檢查。但存在核酸檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、假陰性、感染科床位不夠、醫(yī)用設(shè)備和防護(hù)用品緊張等問題。目前，我們只能用盡可能多的手段，保證醫(yī)療工作的正常開展。

而每個(gè)疑似病人、每個(gè)住院病人都要做肺部CT檢查，影像科醫(yī)生的工作量非常大。最關(guān)鍵的是，我們?cè)谂挪檫^程中，需要把握好每一個(gè)CT的鑒別診斷。這就是今天跟大家講的目的：不講重癥和危重癥，也不講合并感染，就講篩查過程中遇到疑似病例怎樣診斷。

CT掃描和診斷都有哪些要求？

我們?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)里面，從流行病學(xué)的角度來看：1、臨床表現(xiàn)有發(fā)燒癥狀；2、白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；3、影像學(xué)改變。三條都符合的話，就按照疑似病例處理，最關(guān)鍵的就是通過CT判斷是不是病毒感染，這是大家非常關(guān)心的問題，因此我把這段時(shí)間匯總的很多病例和大家進(jìn)行分享。

首先，排查的時(shí)候有什么要求？

我覺得第一，CT掃描的時(shí)候不能用低劑量，一定要正常的劑量。為什么不能低劑量？因?yàn)榈蛣┝渴亲龇伟┖Y查的，也就是說要檢查一下到底病人有沒有結(jié)節(jié)，有沒有懷疑肺癌的地方，而不能作為診斷時(shí)的方法。為什么呢？因?yàn)闋奚鼊┝?，就犧牲了掃描的分辨率，也?huì)丟掉一些細(xì)節(jié)。

特別是早期的新冠病人，他的表現(xiàn)就是一些非常淡的磨玻璃，如果是低劑量，很多細(xì)節(jié)就解釋不了。因此我們?cè)\斷要求正常劑量。

第二，掃描結(jié)束之后，除了5毫米的掃描，所有的圖像一定要重組一個(gè)薄層。當(dāng)然越薄越好，一般我們至少到1.25毫米以下，1毫米甚至0.625毫米都沒問題。舉個(gè)例子（PPT2/45），我們看這個(gè)病人是一個(gè)5毫米的（左圖），兩肺有磨玻璃密度的病變。那我們到了1毫米（右圖），1毫米的信息跟5毫米的信息有什么差距？

我們把圖像放大一下會(huì)發(fā)現(xiàn)，在5毫米層厚的時(shí)候胸膜下還有一條影子，也就是病灶似乎沒有到胸膜面，整個(gè)病變里面是一個(gè)均勻磨玻璃，細(xì)節(jié)看得不是特別清楚；但是到了1毫米的時(shí)候，整個(gè)病變一直到了胸膜下，貼近胸膜。在病變里面，我們還看到條狀的小葉內(nèi)的一些間隔增厚。

這些是我們?cè)\斷新冠肺炎非常重要的征象。所以，通過薄層我們可以看病變里面的一些細(xì)節(jié)，而厚層的細(xì)節(jié)就不那么清楚，所以在診斷過程一定要比較薄的層厚。

第三，我們要求標(biāo)準(zhǔn)重建算法和高分辨率算法相結(jié)合。診斷肺癌的時(shí)候強(qiáng)調(diào)一定要高分辨率算法，什么叫高分辨率算法？就是我們?cè)谥亟ǖ臅r(shí)候用骨算法。但是，在診斷新冠病人的時(shí)候，我們一定要將標(biāo)準(zhǔn)算法和高分辨率算法兩者相結(jié)合。

舉個(gè)例子（PPT3/45）。這是5毫米肺部的掃描。看這兩下肺是多發(fā)的病灶，邊界有點(diǎn)模糊；我們?cè)?毫米標(biāo)準(zhǔn)算法的時(shí)候，病變周圍有點(diǎn)模糊，是滲出性改變，顯然這是一個(gè)炎癥性病變。如果我們用一個(gè)骨的算法，原來邊界模糊的病變到了高分辨率算法的時(shí)候邊界就清楚了，那就不是一個(gè)滲出性病變了。所以，不同的算法會(huì)對(duì)我們?cè)\斷有影響，高分辨率算法不是看邊緣模糊，看的是里面細(xì)微的結(jié)構(gòu)，比如說里面的分隔、條索狀影子；而標(biāo)準(zhǔn)算法看病灶周邊是不是模糊、滲出。

所以我們應(yīng)該把兩個(gè)算法結(jié)合來看，不能只抓住一個(gè)高分辨率算法。

第四，我們還要多平面重組的觀察。比如說剛才的病人兩下肺很多的磨玻璃灶，有發(fā)燒有咳嗽的癥狀，血象也是正常的，那顯然也是我們排查的對(duì)象。

CT能夠給臨床提示什么？我們?cè)跈M斷面的時(shí)候是個(gè)多發(fā)磨玻璃病灶，如果只看橫斷面，我們?cè)\斷會(huì)說可能是一個(gè)疑似，那就糟糕了，有可能病人又進(jìn)行觀察又進(jìn)行隔離。

但是我們做冠狀面重組的話，病變是沿著支氣管走，我們?cè)谑笭蠲嬷亟M的時(shí)候還出現(xiàn)一些樹芽征。按照支氣管的分布，沿著支氣管造成了一些阻塞、炎癥。我們知道新冠病人很少累及到支氣管，所以這個(gè)病人是吸入性肺炎，不支持新冠病人的表現(xiàn)。

診斷要把握哪些原則

在診斷過程中，診斷的原則是什么？

我覺得有兩點(diǎn)：第一、抓兩頭放中間。

放射科一定要擔(dān)得起責(zé)任。如果我們看影像學(xué)的表現(xiàn)是典型的病毒性感染，我們?cè)\斷報(bào)告就考慮是病毒性感染。如果我們看到典型的細(xì)菌感染，我們?cè)\斷也非常明確，考慮細(xì)菌性肺炎或者是考慮肺出血、肺水腫。我們抓兩頭，能夠下診斷的盡量下診斷。我們是對(duì)看到的CT負(fù)責(zé)。

當(dāng)然，不典型的病例還要臨床進(jìn)一步排查，這就是我們講的抓兩頭、放中間。

第二、診斷過程中，我們不能只抓住一個(gè)方面，我們一定要流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT表現(xiàn)綜合分析，不能只抓住一個(gè)，否則的話就容易偏差。

在診斷過程中，先給大家看一個(gè)典型的病例（PPT6/45），看看從這個(gè)典型病例，我們能學(xué)到什么東西。

這個(gè)病人是一個(gè)男性，35歲，主要是發(fā)熱、咽痛、干咳5天，1月27號(hào)收治入院。這個(gè)病人5天前不知道什么原因出現(xiàn)發(fā)燒（37.5℃），最高到39℃，有咽痛、干咳無痰，沒有畏寒、鼻塞流涕這樣的癥狀。

流行病史，病人是1月21號(hào)自駕從桂林返回廣州，曾在服務(wù)區(qū)停留。他自己說沒有湖北武漢相關(guān)人員的接觸史，家里面也沒有聚集性發(fā)病。到了我們醫(yī)院之后，白細(xì)胞正常、中性粒比值正常、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、C-反應(yīng)蛋白輕度增高、降鈣素原正常。但1月27日核酸檢測(cè)是陽性，所以這是一個(gè)確診的、陽性的病例。

我們看他的影像學(xué)有什么表現(xiàn)（PPT7/45）。病人是一個(gè)多發(fā)的磨玻璃病變。這些病變外周分布為多，中下肺分布為多，是一個(gè)外周的、多發(fā)的、胸膜下分布的磨玻璃密度灶，這是我們看到的病變。

我們?cè)賹?duì)病變特征本身進(jìn)行分析（PPT8/45）。我們看左下肺的病灶，放大之后能看到里面很多的分隔，細(xì)小網(wǎng)格影；胸膜下也出現(xiàn)很多條狀的，一些小葉內(nèi)間隔的增厚；我們還看到血管伸到病變里面但血管邊緣是清楚的，這是我們看到影像學(xué)的表現(xiàn)。

然后這個(gè)病變有什么進(jìn)展，有什么變化？我們看（PPT9/45），1月28號(hào)時(shí)左下肺的病變。到了2月2號(hào)時(shí)，病變?cè)谧笙路卧瓉淼幕A(chǔ)上擴(kuò)大了。

1月28號(hào)，左下肺出現(xiàn)磨玻璃；到了2月2號(hào)的時(shí)候，磨玻璃密度增高了。所以，有些人說新冠病毒的感染會(huì)變成一個(gè)實(shí)變，實(shí)際上就是病變處于不同的時(shí)期。早期它是個(gè)磨玻璃的改變，進(jìn)而出現(xiàn)一個(gè)實(shí)變的轉(zhuǎn)變；到了2月5號(hào)的時(shí)候病變開始吸收，密度變淡了；2月28號(hào)的時(shí)候病變基本吸收，殘留一些條索狀的影子。這就是這個(gè)病人病情變化的過程。

要學(xué)會(huì)問三個(gè)問題

知道這個(gè)病人的病情變化之后，我們?cè)趺蠢斫?？我們看到最近網(wǎng)上有很多關(guān)于新冠病人影像學(xué)診斷的講座，那些大咖講的非常好，大家學(xué)得也非常明白，包括我們臨床醫(yī)生也在學(xué)。

但是，很多人學(xué)完以后對(duì)病人進(jìn)行排查就糊涂了，為什么？因?yàn)橛泻芏嗍虑闆]有理解。

我們就記住一個(gè)很好的例子，那就是進(jìn)到小區(qū)里面，小區(qū)保安會(huì)問你三句話。

小區(qū)現(xiàn)在封閉管理，管理特別嚴(yán)，你要回家時(shí)被攔在門口不讓進(jìn)。他會(huì)問你從哪里來？如果你說我是從東莞回來，那就沒問題，因?yàn)椴皇且邊^(qū)。

再問你來干什么？回答說我住在小區(qū)里面，我回家，這也沒問題。

他繼續(xù)問你到哪里去？你又回答我不去哪里，就呆在家里面。這樣保安就放心了。

不過，他還要拿體溫槍溫情地給你一槍，體溫36.5℃。結(jié)合“臨床”，這樣才能放你進(jìn)去。

所以，我們?cè)趺从涀⌒鹿诓∪擞跋駥W(xué)的診斷過程呢？就記住保安小區(qū)所干的事情：你從哪里來，你來干什么？你到哪里去？然后結(jié)合臨床給你測(cè)體溫，這就是我們總體思路。

1、從哪里來？新冠病毒從哪里來？從空氣中來，由支氣管吸入。吸入有什么表現(xiàn)？多發(fā)、外周、胸膜下分布為多。吸到肺里之后病毒擴(kuò)散，是一個(gè)多發(fā)性的改變。

2、來干什么？病人在肺部的表現(xiàn)就是一個(gè)磨玻璃病變；細(xì)小網(wǎng)格狀影子；胸膜下小條索狀影子；血管間隙清楚。

3、到哪里去？沿著肺泡孔擴(kuò)散。

因此，我們把病人所有影像學(xué)表現(xiàn)歸納為這幾句話。

好，我們?cè)僖徊讲秸f從哪里來：支氣管吸入。

為什么說病變是多發(fā)、外周、胸膜下的分布呢？我們知道，新冠病毒的直徑是60～140納米。病毒的直徑非常小。肺泡的直徑是200微米，肺泡孔的大小為10～15微米。肺泡孔也好，肺泡也好，病毒比它們小的多。我們從空氣中吸到肺里面的病毒數(shù)量相當(dāng)多，像個(gè)煙霧團(tuán)一樣。一旦入肺，馬上就到了外周、到了肺泡。所以，這就是為什么是外周分布的原因。

到了肺泡里面，肺泡孔是10~15個(gè)微米，而病毒是納米級(jí)，所以病毒非常容易通過肺泡孔向周圍擴(kuò)散。我們稱之為煙花樣形態(tài)，就好像煙花在空中爆炸，由一個(gè)中心往外周擴(kuò)散，因此是一個(gè)多發(fā)的磨玻璃病變。

舉個(gè)例子，這個(gè)病人病毒感染（PPT14/45，左列），像煙花一樣的形態(tài)，中間向肺泡孔擴(kuò)散。復(fù)查的過程中能看到明顯的擴(kuò)大。

我們?cè)倥e個(gè)例子（PPT14/45，右列），整個(gè)外周的分布，能看到明顯的肺泡孔擴(kuò)散。同樣，這是我們講的外周的多發(fā)性分布。所以在診斷過程中，如果看到肺部單發(fā)的一個(gè)小結(jié)節(jié)、一個(gè)小的磨玻璃，我們要當(dāng)心了。因?yàn)椴《緮?shù)量不會(huì)那么少，只是發(fā)生局部一點(diǎn)點(diǎn)的病變。

這就是我們提示的病變從哪來，從支氣管吸入以后造成肺部的一些多發(fā)、外周、像煙花一樣的、以病灶為中心往外周擴(kuò)散的癥狀，這就是我們講的新冠病毒感染支氣管吸入的特征。

好我們?cè)倥e個(gè)例子（PPT15/45，左上）。

這也是新冠病人，我們看到多發(fā)的病變外周的分布，一個(gè)中心，向周邊擴(kuò)散的改變。

同樣我們?cè)倥e個(gè)例子（PPT15/45，左下），你看外周、多發(fā)，像是一個(gè)煙花樣擴(kuò)散的病變，而且胸膜下分布。為什么胸膜下分布？那些很小的顆粒一下到了外周。為什么有些病人不像煙花一樣的改變，像一個(gè)楔形的改變呢（PPT15/45，右下）？

這是一個(gè)解剖的原理，肺部外周的肺小葉是怎么分布？層疊樣地一層一層地分布。但在中央部分，肺小葉沒那么成熟，所以它發(fā)展起來會(huì)出現(xiàn)一個(gè)圓形的。而外周因?yàn)榉涡∪~是一層一層疊起來的分布，小葉間隔非常成熟，所以會(huì)出現(xiàn)我們講的長(zhǎng)條狀的，沿著胸膜下走。

知道分布情況后，那我們看這個(gè)病人（PPT15/45，右上）。

他也是一個(gè)多發(fā)，有發(fā)燒癥狀、血象正常，臨床懷疑是否為新冠肺炎。我們看病變沿著哪里走呢？病變本身由很多的小結(jié)節(jié)構(gòu)成，并不是我們所說的像磨玻璃、像煙花一樣，而且病變沿著支氣管走，并不像煙花一樣擴(kuò)散，所以這個(gè)病人經(jīng)排查不是新冠，而是吸入性肺炎。

好，我們?cè)倥e個(gè)例子（PPT16/45）。這個(gè)病人也是發(fā)燒，血象正常、白細(xì)胞相對(duì)不高，我們看到兩肺也是多發(fā)磨玻璃改變，臨床也懷疑是否為新冠肺炎。

我們做個(gè)冠狀面，看病變局限在哪個(gè)地方——上肺肺尖，那么這與我們講的新冠病人病毒感染吸到外周，兩下肺外周分布為主的結(jié)論相違背。不會(huì)存在病毒感染只在肺尖而兩下肺沒有的現(xiàn)象，那么這個(gè)病人顯然不是新冠肺炎。

后來知道，這個(gè)病人是卵巢癌的化療藥物導(dǎo)致肺泡損傷、肺水腫，從而造成這種改變。

我們?cè)倏葱鹿诜尾∪耍≒PT17/45，左列），我們看到多發(fā)的、外周的分布。那么病人是一個(gè)煙花樣的形態(tài)，一個(gè)以中心向周圍爆炸性地進(jìn)行肺泡孔的擴(kuò)散。

然后我們?cè)倏匆粋€(gè)病人（PPT17/45，右列），這個(gè)病人也是我們需要排查的病人，有發(fā)燒咳嗽的癥狀。做了CT檢查以后看到磨玻璃病變，臨床一看到肺部磨玻璃病變就緊張了。

把圖像放大后，我們可以看到，病變血管周邊是一個(gè)模糊的改變，所以病變是從哪里來？我們看一下血管，血管周邊模糊。所以我們認(rèn)為，這個(gè)病變不是從支氣管來，而是從血管來。因?yàn)檠苤苓吺悄：?，血管間隙非常不清楚，而我們新冠病人病例（左列）放大之后，血管周邊是清楚的。

而且，病人的血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞非常高，所以他是嗜酸性粒細(xì)胞的肺浸潤(rùn)。

好，我們?cè)倥e個(gè)例子（PPT18/45）。

這個(gè)病人也是發(fā)燒、肺部也是磨玻璃病變，血象、白細(xì)胞不高，淋巴細(xì)胞低，這是不是疑似病例呢？做完CT檢查后，診斷報(bào)告兩肺多部分發(fā)生磨玻璃病變，新冠病毒不除外，又請(qǐng)我們會(huì)診。

我們看到這個(gè)病人的CT薄層，確實(shí)是一個(gè)磨玻璃病變，我們不能除外新冠肺炎，但是做冠狀面重組時(shí)候，我們可以看到小葉間隔是明顯增厚的，而且是一個(gè)結(jié)節(jié)狀增厚。

所以這個(gè)病變從哪里來？它不是支氣管吸入的，而是從淋巴道過來的。我們?cè)俳Y(jié)合病史問病人，他自述是一個(gè)胰腺癌患者，因此我們考慮這是胰腺癌的肺淋巴道轉(zhuǎn)移，這個(gè)病人也不是一個(gè)新冠患者。

所以我們把握的第一件事，從哪里來？一定是支氣管吸入。

因?yàn)椴《痉浅Ｐ?，它一定是吸入到肺部，從外周一直擴(kuò)散到了肺泡。而且呈外周分布及重力分布特征，兩下肺的背側(cè)、外周部分較多，病變?yōu)榉闻菘讛U(kuò)散、煙花狀，由中心向周圍膨脹。這是我們講的從支氣管吸入的特征。

（未完待續(xù)）

《新冠肺炎CT早期診斷和鑒別診斷》內(nèi)容預(yù)告：把握第一件事“從哪里來”之后，第二件事是判斷新冠肺炎“來干什么”。在中篇講座中，趙振軍主任著重分析了新冠肺炎病毒與細(xì)菌的不同病理表現(xiàn)及其原理，而這些影像學(xué)改變是幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷的關(guān)鍵因素。

首發(fā)平臺(tái)：微信公眾號(hào)“AI掘金志”

雷峰網(wǎng)原創(chuàng)文章，未經(jīng)授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載。詳情見轉(zhuǎn)載須知。