隨著一項(xiàng)法案的簽署和落地，美國(guó)也即將迎來(lái)“醫(yī)保談判”時(shí)代。

8月12日，美國(guó)眾議院以220票對(duì)207票通過(guò)《降低通脹法案》(Inflation Reduction Act，簡(jiǎn)稱(chēng)IRA)。8月16日，IRA由美國(guó)總統(tǒng)拜登簽署正式生效。

這是一項(xiàng)具有里程碑意義的法案，打破了美國(guó)一向的藥物定價(jià)自由。IRA通過(guò)后，美國(guó)公共醫(yī)保Medicare下最貴的數(shù)十種藥將被納入價(jià)格談判，面臨被降價(jià)的局面。

為保護(hù)藥物研發(fā)創(chuàng)新，IRA設(shè)置了較高的藥物入選門(mén)檻，規(guī)定只有未受到仿制藥沖擊，且上市時(shí)間達(dá)到7年的小分子藥物，或者上市時(shí)間達(dá)到13年的大分子藥物才被納入談判范圍，對(duì)剛上市的創(chuàng)新藥留有價(jià)格保護(hù)空間。

但這還是讓美國(guó)制藥業(yè)叫苦不迭，關(guān)于價(jià)格談判是否會(huì)就此限制美國(guó)創(chuàng)新藥研發(fā)的爭(zhēng)論不停。

對(duì)于近年來(lái)爭(zhēng)先布局美國(guó)市場(chǎng)的國(guó)內(nèi)藥企而言，IRA的通過(guò)，則為本就不易的出海競(jìng)爭(zhēng)增添不確定性。

未來(lái)，在美國(guó)成功上市的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥價(jià)格恐怕會(huì)有所回落，這個(gè)市場(chǎng)或許不那么“香”了。

溫和版“醫(yī)保談判”

根據(jù)IRA的規(guī)定，美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部將被允許就公共醫(yī)保Medicare承保的數(shù)十種藥物與藥企進(jìn)行價(jià)格談判，以降低處方藥成本。

雖然這是一項(xiàng)在美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域具有里程碑意義的法案，但從Medicare覆蓋的人群、藥物以及降價(jià)幅度來(lái)看，執(zhí)行力度相對(duì)國(guó)內(nèi)的醫(yī)保談判要溫和不少。

據(jù)了解，Medicare是美國(guó)公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的重要組成部分，主要面向65歲以上的老年人群和符合一定條件的65歲以下殘疾人或晚期腎病患者。

Medicare分為4個(gè)部分，而IRA瞄準(zhǔn)的是B部分以及D部分中價(jià)格最昂貴的藥物，覆蓋醫(yī)院和零售藥店兩大渠道。目前，美國(guó)有超過(guò)6300萬(wàn)人通過(guò)Medicare投保，大約4900萬(wàn)人參加了Medicare的D部分。

價(jià)格談判將分為4個(gè)階段進(jìn)行。

第一階段談判的藥物價(jià)格將于2026年生效，主要針對(duì)D部分的10種小分子藥物處方藥價(jià)格。

第二階段談判價(jià)格于2027年生效，繼續(xù)針對(duì)D部分的15種藥物。

第三階段談判價(jià)格于2028年生效，覆蓋藥物范圍擴(kuò)大到B部分，針對(duì)更廣泛的生物藥，屆時(shí)將有15種B或D部分的藥物參與談判。

第四階段談判價(jià)格于2029年生效，針對(duì)20種B或D部分藥物；在這一年之后，每年談判范圍都將覆蓋20種B部分和D部分藥品。

具體的藥物將從MedicareD部分或B部分中總支出最高的50種藥物進(jìn)行篩選，不包括孤兒藥，且只有未受到仿制藥沖擊，上市時(shí)間達(dá)到7年的小分子藥物，或者上市時(shí)間達(dá)到13年的大分子藥物才被納入談判范圍，對(duì)剛上市的創(chuàng)新藥留有價(jià)格保護(hù)空間。

降價(jià)幅度方面，對(duì)于批準(zhǔn)年限在12年及以下的短期壟斷的創(chuàng)新藥，談判價(jià)格上限是平均價(jià)格的75%；批準(zhǔn)年限在12至16年之間的創(chuàng)新藥，談判價(jià)格上限是平均價(jià)格的65%；對(duì)于長(zhǎng)期壟斷藥物，即批準(zhǔn)年限超過(guò)16年的創(chuàng)新藥，談判價(jià)格上限是平均價(jià)格的40%。

目前，價(jià)格談判的藥物名單尚未公布，但美國(guó)銀行已根據(jù)Medicare 2020年對(duì)各大藥物的支付金額給出了預(yù)測(cè)名單。

在D部分，美國(guó)銀行預(yù)測(cè)的候選名單包括百時(shí)美施貴寶的阿哌沙班、強(qiáng)生的利伐沙班、默克的西格列汀、艾伯維的伊布替尼，2020年Medicare在這些藥物上分別支出99億美元、47億美元、38億美元、29億美元。

在B部分，入選的藥物包括默克的K藥、再生元的阿柏西普、安進(jìn)的普羅力、百時(shí)美施貴寶的O藥以及羅氏的利妥昔單抗，2020年Medicare在這些藥物上分別支出35億美元、30億美元、16億美元、15億美元、13億美元。

美國(guó)銀行預(yù)測(cè)，2026年及以后，價(jià)格談判可能會(huì)令Medicare花費(fèi)最多的25種藥物價(jià)格降低25%。

除了建立一套藥物價(jià)格談判規(guī)則，IRA還規(guī)定，從2023年開(kāi)始，Medicare投保人每月為胰島素支付的費(fèi)用上限為35美元。

同樣從明年開(kāi)始，IRA將嚴(yán)厲打擊藥物定價(jià)上漲幅度超過(guò)一般通貨膨脹的行為，藥企若違規(guī)抬高藥物價(jià)格，將被迫向政府繳納差額。

美國(guó)將守不住創(chuàng)新藥研發(fā)全球第一的地位？

IRA被認(rèn)定為一項(xiàng)具有里程碑意義的法案，是因?yàn)樽?003年頒布《醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案》以來(lái)，美國(guó)政府就一直被禁止與藥企談判藥品價(jià)格。

盡管美國(guó)民主黨在過(guò)去30年來(lái)試圖通過(guò)允許Medicare談判藥品價(jià)格來(lái)降低處方藥的成本，但得到的成果屈指可數(shù)。

如今，這項(xiàng)禁令終于被打破，但圍繞在這起法案背后的爭(zhēng)議不少。

美國(guó)雖然是世界上擁有創(chuàng)新藥數(shù)量最多的國(guó)家，但代價(jià)卻是需要忍受高昂的藥物支出費(fèi)用。美國(guó)白宮曾披露，美國(guó)人支付的處方藥費(fèi)用是其他國(guó)家公民的兩到三倍。

當(dāng)藥品被納入價(jià)格談判，是否會(huì)打擊美國(guó)的創(chuàng)新藥研發(fā)，是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）預(yù)估，若不受IRA法案影響，美國(guó)在未來(lái)30年內(nèi)將批準(zhǔn)1300種藥物。在IRA法案下，2023年～2032年期間，引入美國(guó)市場(chǎng)的藥物數(shù)量將大約減少2種，在隨后的10年時(shí)間里則大約減少5種。

但隨即，制藥業(yè)針對(duì)該預(yù)估發(fā)了猛烈的抨擊，認(rèn)為CBO的預(yù)估并未考慮新政下商業(yè)投資減少帶來(lái)的影響。

兩名分別來(lái)自生命科學(xué)投資公司RTW Investments, LP 與Pura Vida Investments的投資人以小分子藥物為例，分析IRA新規(guī)如何挫傷新藥研發(fā)的積極性。

他們提到，小分子藥物在達(dá)到上市9年時(shí)間后就面臨被納入價(jià)格談判的風(fēng)險(xiǎn)，但9年的時(shí)間并不足以激發(fā)藥企和投資人投入更多去探索已上市藥物在其他適應(yīng)癥中的可行性。

在藥物研發(fā)領(lǐng)域，一種藥物最先獲批的適應(yīng)癥通常只是一個(gè)熱身，更大的市場(chǎng)可能蘊(yùn)藏在其他適應(yīng)癥中。如果有足夠的獲得收入的時(shí)間，藥企和投資人愿意在藥物上市后繼續(xù)投入藥物對(duì)其他疾病的適用效果，即使研發(fā)失敗，原有已獲批的適應(yīng)癥也能填補(bǔ)后來(lái)的投入。

而多種小分子抗癌藥物的獲批時(shí)間數(shù)據(jù)顯示，這些藥物從首次獲批到最近獲批需要?dú)v經(jīng)7～14年時(shí)間。

多種小分子抗癌藥物從首次獲批到最近獲批經(jīng)歷的時(shí)長(zhǎng) 圖片來(lái)源：rapport.bio 

以由GSK研發(fā)的激酶抑制劑達(dá)拉非尼為例，該藥物于2013年首次獲批用于黑色素瘤患者。在接下來(lái)的9年，GSK和諾華繼續(xù)投入探索Tafinlar和現(xiàn)有藥物的聯(lián)合療法，先是成功將其應(yīng)用于肺癌治療，后來(lái)又?jǐn)U展到預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)，最終證明其可用于BRAF-V600E（超過(guò)20種不同類(lèi)型的癌癥）特定突變的所有類(lèi)型腫瘤，并在今年再度獲批上市。

如果藥物在上市7年后即被納入價(jià)格談判，將大大縮短藥物的回報(bào)期，很有可能抑制藥企和投資人在藥物上市后繼續(xù)投入研發(fā)的積極性。而一旦缺少在藥物首次獲批后繼續(xù)研發(fā)并獲利的可能性，藥企和投資人在最初的藥物研發(fā)選擇上也就更為慎重，不能“一炮而紅”的藥物就不值得投入。

藥企利益的捍衛(wèi)方美國(guó)藥品研究與制造商協(xié)會(huì)主席兼CEO Stephen Ubl 曾多次批評(píng)IRA。

他表示，新政策將導(dǎo)致更少的新療法，并且在解決患者真正面臨的負(fù)擔(dān)上做得還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，“這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一場(chǎng)悲慘的損失。”

出海美國(guó)市場(chǎng)“不香了”？

也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，IRA的通過(guò)對(duì)藥物價(jià)格的影響很有限。

首先是能夠入選談判的藥品不多，即使是今年預(yù)測(cè)的熱門(mén)候選藥品在2025年后也很有可能就迎來(lái)仿制藥競(jìng)爭(zhēng)。

其次是覆蓋的范圍有限。美國(guó)國(guó)會(huì)議員伯尼·桑德斯批評(píng)，絕大多數(shù)年齡在65歲以下的人都被IRA完全排除在外。

“如果你未滿(mǎn)65歲，這項(xiàng)法案根本不會(huì)影響你，制藥公司將能繼續(xù)他們的快樂(lè)之路，并將價(jià)格提高到任何他們想要的水平。”

另?yè)?jù)瑞銀集團(tuán)出具的研究報(bào)告，IRA的通過(guò)反而是為市場(chǎng)釋放了政策明確的信號(hào)。自2015年以來(lái)，藥物定價(jià)問(wèn)題一直成為美國(guó)的政治焦點(diǎn)，懸而未決的政策風(fēng)險(xiǎn)一直打壓著生物制藥的估值，范圍有限的IRA消除了更嚴(yán)格的藥物定價(jià)威脅。

距離價(jià)格談判真正落地生效還有4年時(shí)間，現(xiàn)今的猜測(cè)其實(shí)都無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)料新政的威力。當(dāng)藥物價(jià)格管控的大門(mén)開(kāi)啟后，觸手還將伸向何處，也尚未可知。

對(duì)于國(guó)內(nèi)意向出海的藥企而言，IRA的通過(guò)也算不上是則好消息。

近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥研發(fā)迎來(lái)政策利好期，國(guó)內(nèi)獲批上市的創(chuàng)新藥數(shù)量大大增多。2021年，共有44個(gè)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥(不含中藥、疫苗)上市，同比增長(zhǎng)175.0%；共有27個(gè)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥獲批，總數(shù)超前五年的總和。

在該背景下，受?chē)?guó)內(nèi)價(jià)格體系和市場(chǎng)空間的壓縮，頭部藥企爭(zhēng)先布局創(chuàng)新藥出海。

據(jù)莫尼塔投資統(tǒng)計(jì)，截至2022年1月9日，在國(guó)內(nèi)42家有創(chuàng)新藥臨床II期以上管線(xiàn)的公司中，其中30家公司或有海外臨床，或已向美國(guó)、歐洲、日本等國(guó)家遞交上市申請(qǐng)。

因多年寬松的藥物價(jià)格管控政策而成長(zhǎng)起來(lái)、為全球最大醫(yī)藥市場(chǎng)的美國(guó)，更是國(guó)內(nèi)藥企出海的首選之地。

在上述30家藥企中，大多數(shù)都在美國(guó)市場(chǎng)有布局，包括傳奇生物、信達(dá)生物、君實(shí)生物、和黃醫(yī)藥、百濟(jì)神州、百奧泰、榮昌、恒瑞醫(yī)藥、復(fù)星醫(yī)藥等。

出海本就不易，IRA的通過(guò)，再為這些藥企的出海競(jìng)爭(zhēng)增添不確定性——如果競(jìng)品被降價(jià)，國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥也就不得不就定價(jià)讓步。

美國(guó)市場(chǎng)一向獨(dú)具的高回報(bào)吸引力，在未來(lái)是否還會(huì)奏效？雷峰網(wǎng) 雷峰網(wǎng)(公眾號(hào)：雷峰網(wǎng))

參考資料：

https://mp.weixin.qq.com/s/LpEa9FHbDRq8xbmBkFqY7g

https://www.cnbc.com/2022/08/12/drug-prices-passage-of-inflation-reduction-act-gives-medicare-historic-new-powers.html

https://rapport.bio/all-stories/post-launch-pre-cliff-rd-congress-ignores

https://www.forbes.com/sites/joshuacohen/2022/08/02/critics-decry-drug-pricing-provisions-in-inflation-reduction-act-say-they-will-stifle-innovation/?sh=5e782431222d

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