近日，由國家醫(yī)療保障局主辦的“智慧醫(yī)保解決方案大賽”總決賽落下帷幕。圍繞醫(yī)保信息化建設工作的堵點、痛點、難點問題，全國156個參賽團隊展開了半年的激烈角逐。最終，由

騰訊帶來的“基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的精準醫(yī)?；鸨O(jiān)管解決方案”獲決賽總分第一，“智慧醫(yī)保公服解決方案”也獲得公共服務子賽道總分第二。

參賽方案中，依托騰訊大數(shù)據(jù)能力開發(fā)的團伙騙保發(fā)現(xiàn)算法模型填補了現(xiàn)有監(jiān)管系統(tǒng)中只能發(fā)現(xiàn)單人、單次就診違規(guī)的空白；依托騰訊連接能力構建的醫(yī)保公共服務體系，旨在打通“醫(yī)保局-兩定機構-參保單位-參保人”的連接平臺，有效拓展醫(yī)保服務的廣度和深度。以上兩項核心能力，也與我國“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃中醫(yī)保數(shù)字化、智慧化的需求不謀而合。

騰訊健康副總裁倪劍文表示，上述參賽方案的實操性已得到驗證，未來將依托統(tǒng)一的底座平臺——醫(yī)保微信在各地落地。在實現(xiàn)全國醫(yī)?！耙槐P棋”的過程中，騰訊將充分發(fā)揮發(fā)揮大數(shù)據(jù)、AI、云計算等技術優(yōu)勢，借助醫(yī)保微信的技術創(chuàng)新和服務銜接能力，推進數(shù)字技術向醫(yī)保管理服務應用的轉化落地，做好醫(yī)保領域的“連接器”。

AI大數(shù)據(jù)賦能，提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率

醫(yī)?；鸨O(jiān)管是保障基金安全的關鍵 “屏障”。然而傳統(tǒng)人工監(jiān)管方式，存在監(jiān)管人員數(shù)據(jù)分析能力較弱、成本高、效率低、監(jiān)管力量不足等問題。面對參與角色多、成員多、作案手法隱蔽的團伙騙保，監(jiān)管更是往往顯得十分被動，通常是通過群眾舉報來提供線索，需要花大量的時間和人力去定位潛在風險問題?！笆奈濉币?guī)劃明確提出全面建立智能監(jiān)控制度，促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。

多維分析團伙畫像，提煉規(guī)則

對此，騰訊帶來的“基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的精準醫(yī)保基金監(jiān)管解決方案”，依托騰訊天衍實驗室領先的人工智能技術，基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)和醫(yī)保知識圖譜、不合理用藥引擎、術語標準化引擎、醫(yī)療聯(lián)邦學習等創(chuàng)新AI技術，在行業(yè)內(nèi)首次提出針對醫(yī)?；鸬膱F伙騙保發(fā)現(xiàn)算法模型，以及線上支付事前攔截等方案。

該模型可以根據(jù)時間序列進行參保人之間的構圖，利用圖算法進行網(wǎng)絡挖掘，找到密度不一的大大小小的關系網(wǎng)，主動發(fā)現(xiàn)人群異常點，從而快速獲取不同類型的作案團伙集合。結合業(yè)務經(jīng)驗對數(shù)據(jù)進行智能分析，不僅可以形成團伙集合整體和個體畫像，還可以通過多維度分析形成團伙序列，并對團伙行為進行一致性分析，提煉出新規(guī)則。通過提煉的新規(guī)則和標簽傳播算法，進行團伙擴散，就可以找到更多的群體行為一致的參保人，從而識別出醫(yī)保行為異常的重點人群，實現(xiàn)精準團伙發(fā)現(xiàn)，為有關部門全面監(jiān)管、科學決策提供智能解決方案。

“基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的精準醫(yī)?；鸨O(jiān)管解決方案”適配了全國統(tǒng)一信息平臺的數(shù)據(jù)標準（基于國家醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)中臺），便于在全國范圍內(nèi)各級部門靈活接入部署和推廣。基于以上解決方案，騰訊成功發(fā)現(xiàn)了一個由24人組成的疑似騙保團伙，基于其行為特點，在同一家醫(yī)院又發(fā)現(xiàn)了另外56名可疑人，由此整理出該團伙的關系圖，并向相關部門舉報，進入立案執(zhí)法程序。

未來，方案的監(jiān)管能力還將進一步通過醫(yī)保微信融入門診、藥店、線上線下支付等更多監(jiān)管場景，有望實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。團伙騙保的執(zhí)法過程往往涉及多方，協(xié)調(diào)難度非常大，通過醫(yī)保微信的內(nèi)外連接能力，能夠形成違法行為發(fā)現(xiàn)、溝通、堵截的閉環(huán)，達到快速預警、實時溝通、及時止損的監(jiān)管目標，爭取讓“打擊騙保”變?yōu)椤胺乐跪_?！?。

全場景連接，拓展智慧醫(yī)保公共服務廣度

隨著國家醫(yī)療保障信息平臺的上線，醫(yī)保公共服務可通過醫(yī)保業(yè)務線上化，為參保人提供便捷的醫(yī)保查詢與辦理業(yè)務。然而,從長遠發(fā)展看,要真正鋪設一條從醫(yī)保部門到普通患者的服務“高速公路”，路上還要配足“公共服務區(qū)”。醫(yī)保服務的提供方，不僅有醫(yī)保局，還應包含定點機構、基層經(jīng)辦等各級機構和部門，智慧醫(yī)保要從醫(yī)保業(yè)務線上化，升級為全面提升醫(yī)保服務提供方服務能力。

打造線上服務矩陣，為參保人提供主動化、智能化的醫(yī)保服務

在騰訊“智慧醫(yī)保公服解決方案”中，基于微信、企業(yè)微信、政務微信強大的用戶生態(tài)體系，借助醫(yī)保微信打通了醫(yī)保局、兩定機構、參保單位、參保人的全場景連接，充分延展了醫(yī)保信息化建設、智能化服務的想象空間，拓展醫(yī)保服務的廣度。

一方面，醫(yī)保微信為醫(yī)保局與機構間建立起信息與業(yè)務協(xié)同的“高速公路”。醫(yī)保局不僅通過醫(yī)保微信向定點機構進行精準高效安全的消息觸達，通過線上培訓提高機構的業(yè)務能力，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務的便捷開展以及經(jīng)辦下沉。另一方面，醫(yī)保微信構建了線上醫(yī)保服務矩陣，為參保人提供貼心、便捷、豐富的醫(yī)保服務。線上醫(yī)保支付結算、參保人繳費記錄、消費明細查詢、參保登記、異地就醫(yī)備案、醫(yī)保繳費等各類醫(yī)保業(yè)務，不斷拓展醫(yī)保業(yè)務的智慧便民應用場景。

局端、機構端、參保人端的三端聯(lián)動協(xié)同服務新模式，為區(qū)域醫(yī)療一體化建設提供“連接”與“觸達”支持。目前，醫(yī)保微信平臺已在濟南市上線試運行，為濟南市醫(yī)保局及15個區(qū)縣醫(yī)保局、全市5000余家兩定機構、600余家長護機構、58所駐濟高校經(jīng)辦人員以及近6000名社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦員和網(wǎng)格員提供服務。醫(yī)保局工作人員可以一鍵下發(fā)通知和拉起跨部門協(xié)調(diào)溝通會議，還能用手機“一張圖看全市醫(yī)?！薄耙粡垐D看全市兩定機構”，以往定點機構信息傳達效率低等痛點將成為歷史。

在全國加快形成醫(yī)保信息化“一盤棋”格局的當下，集成在醫(yī)保微信平臺上的“智慧醫(yī)保解決方案”，為數(shù)字技術在醫(yī)保領域的深度融合與實踐提供了全新的思路。目前，騰訊已參與國家局和十二個省局建設，未來將繼續(xù)面向行業(yè)合作伙伴開放技術和連接能力，為提升醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化建設“打好地基、修好電梯”，助力“智慧醫(yī)保大廈”的完整建設。

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