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| 本文作者： 李雨晨 | 2020-07-07 09:57 |
DRG的腳步越來(lái)越近。
6月18日，國(guó)家醫(yī)保局為落實(shí)試點(diǎn)工作“三步走”目標(biāo)，指導(dǎo)各地規(guī)范DRG分組工作，制定發(fā)布了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“CHS-DRG細(xì)分組規(guī)范”)。
不久后，望?？敌虐l(fā)布了支持國(guó)家醫(yī)保CHS-DRG細(xì)分組規(guī)范的分組器。
在這樣的背景下，近日，望?？敌虐l(fā)布了“DRG精益管理整體解決方案”，其中包含了DRG質(zhì)控與分組解決方案、成本解決方案、控費(fèi)解決方案、專(zhuān)病運(yùn)營(yíng)解決方案、績(jī)效解決方案等。
對(duì)于DRG這種付費(fèi)方式的未來(lái)，望海康信CEO段成卉在發(fā)布會(huì)上評(píng)價(jià)到：成本是費(fèi)率的基礎(chǔ)，費(fèi)率是支付的基礎(chǔ)，支付才是真正調(diào)動(dòng)改革的基礎(chǔ)。
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院前院長(zhǎng)，望海康信首席專(zhuān)家兼研究院院長(zhǎng)郭啟勇教授也表示，“一只蝴蝶扇動(dòng)翅膀?qū)⒁饋?lái)颶風(fēng)，醫(yī)療行業(yè)的颶風(fēng)由誰(shuí)帶來(lái)？實(shí)際上就是醫(yī)保的支付方式改革?！?/p>
從2003年創(chuàng)新醫(yī)院成本核算體系，2016年成為DRG官方合作伙伴，支持玉溪市DRG支付改革，到如今推出DRG精益管理整體解決方案。望?？敌胚@五大方案背后的思考和成效有哪些？
從1995年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的步伐從未停止過(guò)，從按項(xiàng)目付費(fèi)，到按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，再到總額預(yù)付，付費(fèi)單元不斷變化。
不同的支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)保承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的——按項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)生點(diǎn)菜、醫(yī)保買(mǎi)單、醫(yī)院收錢(qián)，醫(yī)院完全沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，增加項(xiàng)目還可以獲得更多的受益，這時(shí)醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)很大，基金不好控制。
因此，醫(yī)保必須要進(jìn)行支付方式改革，以取得醫(yī)院和醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)平衡，并且有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)生節(jié)約成本、合理診療的積極性。
上個(gè)月發(fā)布的CHS-DRG細(xì)分組規(guī)范就是為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的其中一步。
那么， CHS-DRG到底是什么？
這里需要解釋幾個(gè)概念：
MDC：Major Diagnostic Categories，主要診斷大類(lèi)，是參考ICD-10 把病例分為26個(gè)主要的診斷大類(lèi)。
ADRG：核心疾病診斷相關(guān)組，又叫核心DRG，是在各MDC下，根據(jù)治療方式把病例分為“外科手術(shù)”、“非手術(shù)操作”和“內(nèi)科”三類(lèi)，主要診斷或主要操作相同的病例組合形成ADRG。
MCC/CC：嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥/合并癥并發(fā)癥。
CHS-DRG分組方案從何而來(lái)？ 它由當(dāng)前國(guó)內(nèi)四個(gè)主流版本（BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG）融合而成。
然而，CHS-DRG公布后，不管各個(gè)地區(qū)以前用過(guò)哪個(gè)歷史版本，以后都要嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)保版DRG的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展培訓(xùn)和指導(dǎo)，按國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的DRG。
有了CHS-DRG規(guī)范作為指導(dǎo)，接下來(lái)的事情就是要進(jìn)行病例入組。
中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心研究員、國(guó)家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組、DRG付費(fèi)試點(diǎn)國(guó)家技術(shù)指導(dǎo)組成員王麗莉主任表示，國(guó)家醫(yī)保版的CHS-DRG分組有3個(gè)步驟：
第一步，按照ICD編碼設(shè)置26個(gè)主要診斷大類(lèi)（MDC）。
第二步，結(jié)合手術(shù)操作編碼，分出了376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），包括167個(gè)外科手術(shù)操作組、22 個(gè)非手術(shù)操作組及187個(gè)內(nèi)科診斷組。
第三步，在ADRG基礎(chǔ)上，結(jié)合并發(fā)癥/合并癥、年齡因素，進(jìn)一步細(xì)分，得到618個(gè)疾病診斷相關(guān)分組，其中229個(gè)外科手術(shù)操作組、26個(gè)非手術(shù)室操作組及363個(gè)內(nèi)科診斷組。
在分組過(guò)程中，主要考慮資源消耗和處理的復(fù)雜性。為了統(tǒng)一全國(guó)的DRG框架，26個(gè)MDC和376個(gè)ADRG是不允許更改的。
舉一個(gè)例子，例如急性前壁心肌梗死這個(gè)診斷，它的ICD-10編碼是I21.001，
在26個(gè)MDC中屬于 MDCF 循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙，根據(jù)其是否行搭橋手術(shù)、或是否行支架置入，或者內(nèi)科治療分了FC1、FC2、FC3、FM1、FM2、FM3以及FR2等ADRG。
26個(gè)MDC和376個(gè)ADRG是不允許更改的，而ADRG需要進(jìn)一步細(xì)分。為什么？
DRG是這樣一種病例組合：它們疾病診斷或手術(shù)操作臨床過(guò)程相似、資源消耗相近。ADRG分組首要考慮臨床過(guò)程相似，沒(méi)有過(guò)多考慮資源消耗。
那么，同一ADRG組的患者，它的實(shí)際資源消耗可能存在著較大的差異，DRG細(xì)分組就是要解決這個(gè)問(wèn)題：在ADRG的基礎(chǔ)上，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，尋找關(guān)鍵分組因素和分組節(jié)點(diǎn)，如并發(fā)癥或合并癥、年齡等，進(jìn)一步細(xì)分最終形成臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的DRG細(xì)分組。
細(xì)分組以后，同一DRG細(xì)分組內(nèi)的患者醫(yī)療費(fèi)用基本相近，是確定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。
當(dāng)一個(gè)患者的結(jié)算清單或病案進(jìn)入分組流程中，首先判斷其是否是特殊分組，
比如器官移植、呼吸機(jī)使用超過(guò)96小時(shí)或使用ECMO的先期分組病例（分入MDCA）；年齡小于29天的新生兒（分入MDCP）；HIV感染病例（分入MDCY）；多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷病例（分入MDCZ）；然后參照各MDC的主診表，把非特殊分組病例按照它的主要診斷歸入各主要診斷大類(lèi)，生殖系統(tǒng)診斷要考慮性別，男性歸入MDCM，女性歸入MDCN。
再按照病例的主要手術(shù)及操作和主要診斷，把病例分入各ADRG。
接著，把病例的全部其他診斷與MCC/CC表比對(duì)，比對(duì)成功的其他診斷，再查找對(duì)應(yīng)的MCC/CC排除表，如果這個(gè)病例的主要診斷在相應(yīng)的排除表中，那么該其他診斷就不是MCC或CC。如果有MCC，就分入伴嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥組，如果只有CC，就分入伴合并癥或并發(fā)癥組。如二者均沒(méi)有，則分入不伴并發(fā)癥或合并癥組。
例如，急性前壁心肌梗死，病人的診斷和臨床處理情況如下：
（1）主要診斷：急性前壁心肌梗死 I21.001。（2）其他診斷1：冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 I25.400。（3）其他診斷2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 I25.103。（4）其他診斷3：心包炎 I31.902。（5）其他診斷4：后天性腎囊腫N28.100。（6）手術(shù)操作：無(wú)
因此，該病例的入組流程如下：
（1）依據(jù)主要診斷進(jìn)入MDCF(循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙)。（2）無(wú)手術(shù)操作，進(jìn)入內(nèi)科組FR2（急性心肌梗死）。（3）分別與MCC/CC表進(jìn)行匹配，冠狀動(dòng)脈瘤I25.400為MCC，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.103和心包炎 I31.902為CC，后天性腎囊腫N28.100為非CC和MCC。（4）把主要診斷和排除列表匹配，冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤I25.400和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 I25.103被排除，確定心包炎I31.902為CC。（5）入組FR23（急性心肌梗死，伴并發(fā)癥或合并癥）。
此前，北京醫(yī)保中心主任鄭杰曾在動(dòng)脈網(wǎng)的一次活動(dòng)中表示，DRG是什么？DRG就是信息化，就是大數(shù)據(jù)。沒(méi)有信息化的支撐，就沒(méi)有如今的DRG。
“DRG推動(dòng)之前，編碼工作普遍由各家醫(yī)院是病案室做，很少引用人工智能等技術(shù)進(jìn)行自動(dòng)編碼。但未來(lái)DRG的時(shí)代的編碼量絕非編碼師能夠覆蓋，必須要由科技幫助處理?！?/p>
了解了DRG分組的基本規(guī)則，我們需要分析望?？敌攀侨绾卫每萍紟椭t(yī)院進(jìn)行精益管理？
雷鋒網(wǎng)了解到，這次發(fā)布會(huì)上的五大方案包含了基于智能編碼、CHS-DRG分組器的DRG質(zhì)控與分組解決方案；基于作業(yè)成本模型構(gòu)造的DRG成本管理解決方案；基于預(yù)分組技術(shù)，實(shí)現(xiàn)成本與費(fèi)用一體化控制的DRG控費(fèi)解決方案；旨在合理消耗醫(yī)療資源的專(zhuān)病運(yùn)營(yíng)解決方案；打通DRG、作業(yè)成本與RBRVS的績(jī)效解決方案等。
在病案首頁(yè)質(zhì)控解決方案上，質(zhì)控的核心目標(biāo)是保證DRG分組數(shù)據(jù)的真實(shí)性?；谧詣?dòng)編碼的一套系統(tǒng)，到病案室編碼審核，以及后續(xù)的一系列檢查與分組，望海康信可以去進(jìn)行全流程的管理。
望?？敌臘RG首席產(chǎn)品經(jīng)理陳朝陽(yáng)表示，“用ICD真實(shí)準(zhǔn)確地表達(dá)臨床行為，是DRG經(jīng)營(yíng)管理的最核心基礎(chǔ)，假如沒(méi)有這個(gè)基礎(chǔ)，所有往上的管理都是無(wú)效的?！?/p>
如何做到？
一方面，要加強(qiáng)人員培訓(xùn)管理；另一方面，基于電子病歷的數(shù)據(jù)進(jìn)行語(yǔ)義解析之后，再基于深度學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)的方法去自動(dòng)進(jìn)行編碼。在技術(shù)的幫助下，既可以減輕編碼人員的負(fù)擔(dān)，也可以避免“低碼高編”等道德風(fēng)險(xiǎn)。
此外，望?？敌胚€研發(fā)了分組的測(cè)算平臺(tái)，在以后分組標(biāo)準(zhǔn)有變化時(shí)，讓本地適配有了技術(shù)支撐。
成本管理解決方案上，這是望?？敌欧e累比較深的領(lǐng)域。首先，對(duì)于成本如何算得準(zhǔn)，望?？敌艜?huì)基于多年積累的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)庫(kù)，幫助醫(yī)院核算項(xiàng)目成本。
另外，陳朝陽(yáng)表示，望海的邏輯是基于科室成本核算的基礎(chǔ)，進(jìn)行項(xiàng)目成本的核算，這是他認(rèn)為與友商不同的地方。“其他廠商是直接基于科室成本，通過(guò)分?jǐn)偟姆绞疆a(chǎn)生DRG病種成本?！?/p>
在他看來(lái)，成本核算的本質(zhì)意義在于，對(duì)資源消耗的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集、細(xì)化，進(jìn)而挖掘醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中各種可改善的點(diǎn)。
在DRG控費(fèi)解決方案上，這是DRG付費(fèi)背景下醫(yī)院必須構(gòu)建的一塊管理內(nèi)容。問(wèn)題是如何控費(fèi)？
陳朝陽(yáng)表示，一方面，醫(yī)院需要建立一個(gè)全面的系統(tǒng)性管理體系，不同部門(mén)在控費(fèi)這件事情上的職責(zé)和管理的流程。第二方面就是明確醫(yī)院的管理標(biāo)準(zhǔn)，這就需要IT和數(shù)據(jù)服務(wù)廠商對(duì)控費(fèi)全流程進(jìn)行支撐。
他表示，目前望海的控費(fèi)解決方案基于預(yù)分組技術(shù)，延展到醫(yī)生的診療過(guò)程中，完成實(shí)時(shí)成本與費(fèi)用的計(jì)算。
“我們做這件事情的核心思想是什么？就是看醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療成本之間的差值。這才是醫(yī)院在一個(gè)病例上盈虧的根本性標(biāo)志。而不是與此前的按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行對(duì)比。 ”
在專(zhuān)病運(yùn)營(yíng)解決方案上。據(jù)雷鋒網(wǎng)了解，此次發(fā)布的該方案只是一個(gè)初步版本，其核心技術(shù)是基于大數(shù)據(jù)構(gòu)建的專(zhuān)病資源消耗模型。
簡(jiǎn)單來(lái)看，就是基于不同的臨床路徑，去拆解中間必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和耗材，再去根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目的資源消耗情況，推導(dǎo)出整個(gè)病例的資源消耗，匹配不同情況患者醫(yī)療效果與費(fèi)率需求。
最后一個(gè)績(jī)效解決方案，其核心技術(shù)是打通DRG、作業(yè)成本及RBRVS。
陳朝陽(yáng)坦言，目前醫(yī)院的績(jī)效管理面臨比較多的挑戰(zhàn)：
一方面基于國(guó)家對(duì)于醫(yī)護(hù)人員薪酬改革的要求；
其次，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核有明確的要求，對(duì)于全院的考核以及醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部的考核，如何銜接也是一個(gè)挑戰(zhàn)；
最后，由于疫情的影響，醫(yī)院的績(jī)效薪酬受到很大影響?？?jī)效管理如何在現(xiàn)有環(huán)境下依然起到正向的激勵(lì)作用，也值得醫(yī)院和服務(wù)商思考。
為此，望?？敌抛龅囊患虑槭菍BRVS與DRG進(jìn)行結(jié)合。RBRVS更多的是體現(xiàn)在醫(yī)療作業(yè)上的付出、技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。但是醫(yī)院整體運(yùn)行的宏觀效果無(wú)法體現(xiàn)，不利于醫(yī)院和醫(yī)生目標(biāo)一致。
因此，需要納入DRG等有代表性的宏觀指標(biāo)，形成宏觀效果與微觀投入相結(jié)合的模式。
第二件事情是將RBRVS與作業(yè)成本法進(jìn)行結(jié)合。根據(jù)醫(yī)院具體的作業(yè)成本，進(jìn)行RBRVS的測(cè)算，保障績(jī)效方案的公平性和真實(shí)性。
過(guò)去30年，人們遇到的最大紅利是人口紅利和全球化紅利。
但是，2030年以后，中國(guó)面臨的最大問(wèn)題就是“老齡化”，一個(gè)繳費(fèi)人口將要支撐5~6個(gè)消費(fèi)人口。而醫(yī)療作為社會(huì)的重要組成部分，已經(jīng)從成長(zhǎng)時(shí)代跨入成本時(shí)代。
對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，信息化建設(shè)和基于成本建設(shè)的兩大基礎(chǔ)，會(huì)在DRG時(shí)代對(duì)自身帶來(lái)非常大的變化和挑戰(zhàn)。在DRG的規(guī)則之下，醫(yī)院除了救治病人，還必須改變管理思維，更加關(guān)心成本和醫(yī)療資源配置。
望?？敌臗EO段成卉向雷鋒網(wǎng)表示，“過(guò)去，只要有醫(yī)囑處方，用藥用材檢查醫(yī)院就有收入。但是，以后醫(yī)生開(kāi)出來(lái)的這些處方都是醫(yī)院的成本，醫(yī)療服務(wù)本身的價(jià)值變得更加重要。”
她表示，17年前望?？敌懦闪r(shí)，做的第一件事情就是醫(yī)院成本核算。但是當(dāng)時(shí)，醫(yī)院的主要?jiǎng)恿υ谟跀U(kuò)大規(guī)模、擴(kuò)大收入，公司長(zhǎng)期堅(jiān)持這一業(yè)務(wù)“等待DRG時(shí)代的到來(lái)。
6月18日，國(guó)家醫(yī)保局頒布的CHS-DRG細(xì)分組標(biāo)準(zhǔn)，是DRG時(shí)代到來(lái)的重要里程碑。等待這個(gè)時(shí)代的過(guò)程中，望海經(jīng)歷了三個(gè)階段。
第一個(gè)階段：基本成本核算，望海支撐了玉溪市的DRG建設(shè)。該市是中國(guó)率先進(jìn)行全口徑支付DRG的試點(diǎn)城市?；贒RG支付，望海給予成本核算，過(guò)去積累數(shù)據(jù)作為支付的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，這也是玉溪很重要的一個(gè)亮點(diǎn)，因?yàn)樗腔卺t(yī)療行為的基本的發(fā)生成本。
段成卉表示，在支付過(guò)程中，我們這兩年能看到的數(shù)據(jù)帶來(lái)了醫(yī)院的變化，并且醫(yī)院對(duì)支付費(fèi)率的信任，這是非常重要的。
“所以，DRG不是個(gè)單方的行為，它既是支付方的合作，也是接受服務(wù)方的合作。 ”
第二個(gè)階段，望海把DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)、支付規(guī)則引進(jìn)到醫(yī)院改革中。圍繞病案質(zhì)量、績(jī)效分配、成本控制，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了升級(jí)改造。望海的HRP產(chǎn)品也升級(jí)到OES，從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)邁進(jìn)了一步。
在這個(gè)階段，望海康信也開(kāi)始摸索探索對(duì)于DRG分組器的研發(fā)。
第三個(gè)階段，望海把DRG的分組器研發(fā)和專(zhuān)科專(zhuān)病結(jié)合。
未來(lái)，在事前，望?？敌艜?huì)讓客戶(hù)通過(guò)成本數(shù)據(jù)和費(fèi)率基礎(chǔ)，進(jìn)行路徑的自定義和優(yōu)化，預(yù)算將成為DRG很重要的抓手。
在醫(yī)生診療過(guò)程中，對(duì)分組編碼的智能跟蹤，以及對(duì)醫(yī)囑的合理量化，成為醫(yī)生將來(lái)處方中很重要的大數(shù)據(jù)的依據(jù)。
事后，會(huì)對(duì)DRG的支付結(jié)算進(jìn)行評(píng)估。
段成卉向雷鋒網(wǎng)表示，“對(duì)專(zhuān)科專(zhuān)病的投入和研發(fā)，以及試點(diǎn)的推進(jìn)，會(huì)成為第三個(gè)階段的主要工作?！?/p>
2015年，玉溪市被列為第三批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，并選擇新農(nóng)合基金平衡壓力較大的紅塔區(qū)作為改革范圍，在玉溪市第三人民醫(yī)院試點(diǎn)探索新農(nóng)合DRGs支付方式改革。
2016年3月起，玉溪在全市9家縣區(qū)人民醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）全面推行新農(nóng)合DRGs支付方式改革，付費(fèi)病組493個(gè)。望海正式成為玉溪DRG改革的解決方案提供商。
幾年下來(lái)，玉溪的改革成效也逐步顯現(xiàn)。
2017年，玉溪實(shí)行DRG付費(fèi)的10家醫(yī)院醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率僅為5%，較全市12%的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率降幅近60%。2017年實(shí)行DRG付費(fèi)的10家醫(yī)院獲得結(jié)余留用收益5000余萬(wàn)元，平均留用率5.75%。
與此同時(shí)，自實(shí)DRG付費(fèi)以來(lái)，住院次均費(fèi)用增幅2015年為8.9%，2016年為-1.8%，2017年為1.91%，有效控制了患者負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)。2017年，城鎮(zhèn)職工實(shí)際補(bǔ)償比為77.93%，較2016年下降了1%；城鄉(xiāng)居民實(shí)際補(bǔ)償比為56.42%，較2016年上升2%，不同參保人的實(shí)際補(bǔ)償比差距進(jìn)一步縮小，公平性增強(qiáng)。
可以預(yù)見(jiàn)的是，未來(lái)，在技術(shù)的幫助下，DRG將是大勢(shì)所趨，成為控費(fèi)的有效工具。同時(shí)，也將促進(jìn)醫(yī)院的信息化建設(shè)，提升精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平。
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