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| 本文作者： 李雨晨 | 2020-07-07 09:57 |
DRG的腳步越來越近。
6月18日，國家醫(yī)保局為落實試點工作“三步走”目標，指導各地規(guī)范DRG分組工作，制定發(fā)布了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(以下簡稱“CHS-DRG細分組規(guī)范”)。
不久后，望?？敌虐l(fā)布了支持國家醫(yī)保CHS-DRG細分組規(guī)范的分組器。
在這樣的背景下，近日，望?？敌虐l(fā)布了“DRG精益管理整體解決方案”，其中包含了DRG質(zhì)控與分組解決方案、成本解決方案、控費解決方案、專病運營解決方案、績效解決方案等。
對于DRG這種付費方式的未來，望?？敌臗EO段成卉在發(fā)布會上評價到：成本是費率的基礎(chǔ)，費率是支付的基礎(chǔ)，支付才是真正調(diào)動改革的基礎(chǔ)。
中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院前院長，望?？敌攀紫瘜＜壹嫜芯吭涸洪L郭啟勇教授也表示，“一只蝴蝶扇動翅膀?qū)⒁饋盹Z風，醫(yī)療行業(yè)的颶風由誰帶來？實際上就是醫(yī)保的支付方式改革?！?/p>
從2003年創(chuàng)新醫(yī)院成本核算體系，2016年成為DRG官方合作伙伴，支持玉溪市DRG支付改革，到如今推出DRG精益管理整體解決方案。望?？敌胚@五大方案背后的思考和成效有哪些？
從1995年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度開始，醫(yī)療保險支付方式改革的步伐從未停止過，從按項目付費，到按床日付費、按病種付費、按人頭付費，再到總額預(yù)付，付費單元不斷變化。
不同的支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)保承擔的風險是不一樣的——按項目付費是醫(yī)生點菜、醫(yī)保買單、醫(yī)院收錢，醫(yī)院完全沒有風險，增加項目還可以獲得更多的受益，這時醫(yī)保的風險很大，基金不好控制。
因此，醫(yī)保必須要進行支付方式改革，以取得醫(yī)院和醫(yī)保的風險平衡，并且有利于調(diào)動醫(yī)生節(jié)約成本、合理診療的積極性。
上個月發(fā)布的CHS-DRG細分組規(guī)范就是為了實現(xiàn)上述目標的其中一步。
那么， CHS-DRG到底是什么？
這里需要解釋幾個概念：
MDC：Major Diagnostic Categories，主要診斷大類，是參考ICD-10 把病例分為26個主要的診斷大類。
ADRG：核心疾病診斷相關(guān)組，又叫核心DRG，是在各MDC下，根據(jù)治療方式把病例分為“外科手術(shù)”、“非手術(shù)操作”和“內(nèi)科”三類，主要診斷或主要操作相同的病例組合形成ADRG。
MCC/CC：嚴重合并癥并發(fā)癥/合并癥并發(fā)癥。
CHS-DRG分組方案從何而來？ 它由當前國內(nèi)四個主流版本（BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG）融合而成。
然而，CHS-DRG公布后，不管各個地區(qū)以前用過哪個歷史版本，以后都要嚴格按照國家醫(yī)保版DRG的標準開展培訓和指導，按國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署實行標準化的DRG。
有了CHS-DRG規(guī)范作為指導，接下來的事情就是要進行病例入組。
中國人民大學衛(wèi)生技術(shù)評估與醫(yī)藥政策研究中心研究員、國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組、DRG付費試點國家技術(shù)指導組成員王麗莉主任表示，國家醫(yī)保版的CHS-DRG分組有3個步驟：
第一步，按照ICD編碼設(shè)置26個主要診斷大類（MDC）。
第二步，結(jié)合手術(shù)操作編碼，分出了376個核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），包括167個外科手術(shù)操作組、22 個非手術(shù)操作組及187個內(nèi)科診斷組。
第三步，在ADRG基礎(chǔ)上，結(jié)合并發(fā)癥/合并癥、年齡因素，進一步細分，得到618個疾病診斷相關(guān)分組，其中229個外科手術(shù)操作組、26個非手術(shù)室操作組及363個內(nèi)科診斷組。
在分組過程中，主要考慮資源消耗和處理的復雜性。為了統(tǒng)一全國的DRG框架，26個MDC和376個ADRG是不允許更改的。
舉一個例子，例如急性前壁心肌梗死這個診斷，它的ICD-10編碼是I21.001，
在26個MDC中屬于 MDCF 循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙，根據(jù)其是否行搭橋手術(shù)、或是否行支架置入，或者內(nèi)科治療分了FC1、FC2、FC3、FM1、FM2、FM3以及FR2等ADRG。
26個MDC和376個ADRG是不允許更改的，而ADRG需要進一步細分。為什么？
DRG是這樣一種病例組合：它們疾病診斷或手術(shù)操作臨床過程相似、資源消耗相近。ADRG分組首要考慮臨床過程相似，沒有過多考慮資源消耗。
那么，同一ADRG組的患者，它的實際資源消耗可能存在著較大的差異，DRG細分組就是要解決這個問題：在ADRG的基礎(chǔ)上，使用統(tǒng)計學方法，尋找關(guān)鍵分組因素和分組節(jié)點，如并發(fā)癥或合并癥、年齡等，進一步細分最終形成臨床過程相似、資源消耗相近的DRG細分組。
細分組以后，同一DRG細分組內(nèi)的患者醫(yī)療費用基本相近，是確定統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準的基礎(chǔ)。
當一個患者的結(jié)算清單或病案進入分組流程中，首先判斷其是否是特殊分組，
比如器官移植、呼吸機使用超過96小時或使用ECMO的先期分組病例（分入MDCA）；年齡小于29天的新生兒（分入MDCP）；HIV感染病例（分入MDCY）；多發(fā)嚴重創(chuàng)傷病例（分入MDCZ）；然后參照各MDC的主診表，把非特殊分組病例按照它的主要診斷歸入各主要診斷大類，生殖系統(tǒng)診斷要考慮性別，男性歸入MDCM，女性歸入MDCN。
再按照病例的主要手術(shù)及操作和主要診斷，把病例分入各ADRG。
接著，把病例的全部其他診斷與MCC/CC表比對，比對成功的其他診斷，再查找對應(yīng)的MCC/CC排除表，如果這個病例的主要診斷在相應(yīng)的排除表中，那么該其他診斷就不是MCC或CC。如果有MCC，就分入伴嚴重合并癥或并發(fā)癥組，如果只有CC，就分入伴合并癥或并發(fā)癥組。如二者均沒有，則分入不伴并發(fā)癥或合并癥組。
例如，急性前壁心肌梗死，病人的診斷和臨床處理情況如下：
（1）主要診斷：急性前壁心肌梗死 I21.001。（2）其他診斷1：冠狀動脈動脈瘤 I25.400。（3）其他診斷2：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 I25.103。（4）其他診斷3：心包炎 I31.902。（5）其他診斷4：后天性腎囊腫N28.100。（6）手術(shù)操作：無
因此，該病例的入組流程如下：
（1）依據(jù)主要診斷進入MDCF(循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙)。（2）無手術(shù)操作，進入內(nèi)科組FR2（急性心肌梗死）。（3）分別與MCC/CC表進行匹配，冠狀動脈瘤I25.400為MCC，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病I25.103和心包炎 I31.902為CC，后天性腎囊腫N28.100為非CC和MCC。（4）把主要診斷和排除列表匹配，冠狀動脈動脈瘤I25.400和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 I25.103被排除，確定心包炎I31.902為CC。（5）入組FR23（急性心肌梗死，伴并發(fā)癥或合并癥）。
此前，北京醫(yī)保中心主任鄭杰曾在動脈網(wǎng)的一次活動中表示，DRG是什么？DRG就是信息化，就是大數(shù)據(jù)。沒有信息化的支撐，就沒有如今的DRG。
“DRG推動之前，編碼工作普遍由各家醫(yī)院是病案室做，很少引用人工智能等技術(shù)進行自動編碼。但未來DRG的時代的編碼量絕非編碼師能夠覆蓋，必須要由科技幫助處理?！?/p>
了解了DRG分組的基本規(guī)則，我們需要分析望?？敌攀侨绾卫每萍紟椭t(yī)院進行精益管理？
雷鋒網(wǎng)了解到，這次發(fā)布會上的五大方案包含了基于智能編碼、CHS-DRG分組器的DRG質(zhì)控與分組解決方案；基于作業(yè)成本模型構(gòu)造的DRG成本管理解決方案；基于預(yù)分組技術(shù)，實現(xiàn)成本與費用一體化控制的DRG控費解決方案；旨在合理消耗醫(yī)療資源的專病運營解決方案；打通DRG、作業(yè)成本與RBRVS的績效解決方案等。
在病案首頁質(zhì)控解決方案上，質(zhì)控的核心目標是保證DRG分組數(shù)據(jù)的真實性?；谧詣泳幋a的一套系統(tǒng)，到病案室編碼審核，以及后續(xù)的一系列檢查與分組，望?？敌趴梢匀ミM行全流程的管理。
望?？敌臘RG首席產(chǎn)品經(jīng)理陳朝陽表示，“用ICD真實準確地表達臨床行為，是DRG經(jīng)營管理的最核心基礎(chǔ)，假如沒有這個基礎(chǔ)，所有往上的管理都是無效的?！?/p>
如何做到？
一方面，要加強人員培訓管理；另一方面，基于電子病歷的數(shù)據(jù)進行語義解析之后，再基于深度學習、大數(shù)據(jù)的方法去自動進行編碼。在技術(shù)的幫助下，既可以減輕編碼人員的負擔，也可以避免“低碼高編”等道德風險。
此外，望?？敌胚€研發(fā)了分組的測算平臺，在以后分組標準有變化時，讓本地適配有了技術(shù)支撐。
成本管理解決方案上，這是望海康信積累比較深的領(lǐng)域。首先，對于成本如何算得準，望?？敌艜诙嗄攴e累的標準作業(yè)庫，幫助醫(yī)院核算項目成本。
另外，陳朝陽表示，望海的邏輯是基于科室成本核算的基礎(chǔ)，進行項目成本的核算，這是他認為與友商不同的地方?！捌渌麖S商是直接基于科室成本，通過分攤的方式產(chǎn)生DRG病種成本?！?/p>
在他看來，成本核算的本質(zhì)意義在于，對資源消耗的數(shù)據(jù)進行歸集、細化，進而挖掘醫(yī)院經(jīng)營管理過程中各種可改善的點。
在DRG控費解決方案上，這是DRG付費背景下醫(yī)院必須構(gòu)建的一塊管理內(nèi)容。問題是如何控費？
陳朝陽表示，一方面，醫(yī)院需要建立一個全面的系統(tǒng)性管理體系，不同部門在控費這件事情上的職責和管理的流程。第二方面就是明確醫(yī)院的管理標準，這就需要IT和數(shù)據(jù)服務(wù)廠商對控費全流程進行支撐。
他表示，目前望海的控費解決方案基于預(yù)分組技術(shù)，延展到醫(yī)生的診療過程中，完成實時成本與費用的計算。
“我們做這件事情的核心思想是什么？就是看醫(yī)保支付標準與醫(yī)療成本之間的差值。這才是醫(yī)院在一個病例上盈虧的根本性標志。而不是與此前的按項目付費進行對比。 ”
在專病運營解決方案上。據(jù)雷鋒網(wǎng)了解，此次發(fā)布的該方案只是一個初步版本，其核心技術(shù)是基于大數(shù)據(jù)構(gòu)建的專病資源消耗模型。
簡單來看，就是基于不同的臨床路徑，去拆解中間必要的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和耗材，再去根據(jù)每個項目的資源消耗情況，推導出整個病例的資源消耗，匹配不同情況患者醫(yī)療效果與費率需求。
最后一個績效解決方案，其核心技術(shù)是打通DRG、作業(yè)成本及RBRVS。
陳朝陽坦言，目前醫(yī)院的績效管理面臨比較多的挑戰(zhàn)：
一方面基于國家對于醫(yī)護人員薪酬改革的要求；
其次，國家對公立醫(yī)院績效考核有明確的要求，對于全院的考核以及醫(yī)院對于內(nèi)部的考核，如何銜接也是一個挑戰(zhàn)；
最后，由于疫情的影響，醫(yī)院的績效薪酬受到很大影響?？冃Ч芾砣绾卧诂F(xiàn)有環(huán)境下依然起到正向的激勵作用，也值得醫(yī)院和服務(wù)商思考。
為此，望?？敌抛龅囊患虑槭菍BRVS與DRG進行結(jié)合。RBRVS更多的是體現(xiàn)在醫(yī)療作業(yè)上的付出、技術(shù)難度及風險等級。但是醫(yī)院整體運行的宏觀效果無法體現(xiàn)，不利于醫(yī)院和醫(yī)生目標一致。
因此，需要納入DRG等有代表性的宏觀指標，形成宏觀效果與微觀投入相結(jié)合的模式。
第二件事情是將RBRVS與作業(yè)成本法進行結(jié)合。根據(jù)醫(yī)院具體的作業(yè)成本，進行RBRVS的測算，保障績效方案的公平性和真實性。
過去30年，人們遇到的最大紅利是人口紅利和全球化紅利。
但是，2030年以后，中國面臨的最大問題就是“老齡化”，一個繳費人口將要支撐5~6個消費人口。而醫(yī)療作為社會的重要組成部分，已經(jīng)從成長時代跨入成本時代。
對醫(yī)院來說，信息化建設(shè)和基于成本建設(shè)的兩大基礎(chǔ)，會在DRG時代對自身帶來非常大的變化和挑戰(zhàn)。在DRG的規(guī)則之下，醫(yī)院除了救治病人，還必須改變管理思維，更加關(guān)心成本和醫(yī)療資源配置。
望?？敌臗EO段成卉向雷鋒網(wǎng)表示，“過去，只要有醫(yī)囑處方，用藥用材檢查醫(yī)院就有收入。但是，以后醫(yī)生開出來的這些處方都是醫(yī)院的成本，醫(yī)療服務(wù)本身的價值變得更加重要?！?/p>
她表示，17年前望海康信成立時，做的第一件事情就是醫(yī)院成本核算。但是當時，醫(yī)院的主要動力在于擴大規(guī)模、擴大收入，公司長期堅持這一業(yè)務(wù)“等待DRG時代的到來。
6月18日，國家醫(yī)保局頒布的CHS-DRG細分組標準，是DRG時代到來的重要里程碑。等待這個時代的過程中，望海經(jīng)歷了三個階段。
第一個階段：基本成本核算，望海支撐了玉溪市的DRG建設(shè)。該市是中國率先進行全口徑支付DRG的試點城市?；贒RG支付，望海給予成本核算，過去積累數(shù)據(jù)作為支付的費率標準，這也是玉溪很重要的一個亮點，因為它是基于醫(yī)療行為的基本的發(fā)生成本。
段成卉表示，在支付過程中，我們這兩年能看到的數(shù)據(jù)帶來了醫(yī)院的變化，并且醫(yī)院對支付費率的信任，這是非常重要的。
“所以，DRG不是個單方的行為，它既是支付方的合作，也是接受服務(wù)方的合作。 ”
第二個階段，望海把DRG的支付標準、支付規(guī)則引進到醫(yī)院改革中。圍繞病案質(zhì)量、績效分配、成本控制，對醫(yī)院進行了升級改造。望海的HRP產(chǎn)品也升級到OES，從財務(wù)會計向管理會計邁進了一步。
在這個階段，望?？敌乓查_始摸索探索對于DRG分組器的研發(fā)。
第三個階段，望海把DRG的分組器研發(fā)和?？茖２〗Y(jié)合。
未來，在事前，望海康信會讓客戶通過成本數(shù)據(jù)和費率基礎(chǔ)，進行路徑的自定義和優(yōu)化，預(yù)算將成為DRG很重要的抓手。
在醫(yī)生診療過程中，對分組編碼的智能跟蹤，以及對醫(yī)囑的合理量化，成為醫(yī)生將來處方中很重要的大數(shù)據(jù)的依據(jù)。
事后，會對DRG的支付結(jié)算進行評估。
段成卉向雷鋒網(wǎng)表示，“對?？茖２〉耐度牒脱邪l(fā)，以及試點的推進，會成為第三個階段的主要工作?！?/p>
2015年，玉溪市被列為第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，并選擇新農(nóng)合基金平衡壓力較大的紅塔區(qū)作為改革范圍，在玉溪市第三人民醫(yī)院試點探索新農(nóng)合DRGs支付方式改革。
2016年3月起，玉溪在全市9家縣區(qū)人民醫(yī)院（二級醫(yī)療機構(gòu)）全面推行新農(nóng)合DRGs支付方式改革，付費病組493個。望海正式成為玉溪DRG改革的解決方案提供商。
幾年下來，玉溪的改革成效也逐步顯現(xiàn)。
2017年，玉溪實行DRG付費的10家醫(yī)院醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率僅為5%，較全市12%的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率降幅近60%。2017年實行DRG付費的10家醫(yī)院獲得結(jié)余留用收益5000余萬元，平均留用率5.75%。
與此同時，自實DRG付費以來，住院次均費用增幅2015年為8.9%，2016年為-1.8%，2017年為1.91%，有效控制了患者負擔的增長。2017年，城鎮(zhèn)職工實際補償比為77.93%，較2016年下降了1%；城鄉(xiāng)居民實際補償比為56.42%，較2016年上升2%，不同參保人的實際補償比差距進一步縮小，公平性增強。
可以預(yù)見的是，未來，在技術(shù)的幫助下，DRG將是大勢所趨，成為控費的有效工具。同時，也將促進醫(yī)院的信息化建設(shè)，提升精細化運營管理水平。
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